Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Intervensi

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Pola Nafas tidak efektif berhubungan :NOC :NIC

: dengan Respiratory status : ❖ Posisikan pasien untuk ●
Hiperventilasi - Ventilation memaksimalkan ventilasi
Penurunan energi/kelelahan - Respiratory status : ❖ Pasang mayo bila perlu ●
Perusakan/pelemahan muskulo- - Airway patency Lakukan fisioterapi dada ●
skeletal Vital sign Status ❖ jika perlu
Kelelahan otot pernafasan - Keluarkan sekret dengan ●
Hipoventilasi sindrom - Setelah dilakukan batuk atau suction
Nyeri - tindakan keperawatan Auskultasi suara nafas, ●
Kecemasan - selama ………..pasien catat adanya suara
Disfungsi Neuromuskuler - menunjukkan keefektifan tambahan
Obesitas - pola nafas, dibuktikan : Berikan bronkodilator ●
Injuri tulang belakang - :dengan kriteria hasil ..…………………-
Mendemonstrasikan ❖ .……………………
:DS batuk efektif dan suara Berikan pelembab udara ●
Dyspnea - nafas yang bersih, tidak Kassa basah NaCl
Nafas pendek - ada sianosis dan Lembab
:DO dyspneu (mampu Atur intake untuk cairan ●
Penurunan tekanan - mengeluarkan sputum, mengoptimalkan
inspirasi/ekspirasi mampu bernafas dg .keseimbangan
Penurunan pertukaran udara per - mudah, tidakada pursed Monitor respirasi dan ●
menit lips) status O2
Menggunakan otot pernafasan - Menunjukkan jalan ❖Bersihkan mulut, hidung ❖
tambahan nafas yang paten (klien dan secret trakea
Orthopnea - tidak merasa tercekik, Pertahankan jalan nafas ❖
Pernafasan pursed-lip - irama nafas, frekuensi yang paten
Tahap ekspirasi berlangsung - pernafasan dalam Observasi adanya tanda ❖
sangat lama rentang normal, tidak tanda hipoventilasi
Penurunan kapasitas vital - ada suara nafas Monitor adanya ❖
Respirasi: < 11 – 24 x /mnt - abnormal) kecemasan pasien
Tanda Tanda vital ❖ terhadap oksigenasi
dalam rentang normal Monitor vital sign ❖
(tekanan darah, nadi, Informasikan pada pasien ❖
pernafasan) dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk
.memperbaiki pola nafas
Ajarkan bagaimana batuk ❖
efektif
Monitor pola nafas ❖
Kurang Pengetahuan :NOC : NIC
Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease ❖ Kaji tingkat pengetahuan ●
kognitif, interpretasi terhadap informasi process pasien dan keluarga
yang salah, kurangnya keinginan untuk Kowledge : health ❖ Jelaskan patofisiologi ●
mencari informasi, tidak mengetahui Behavior dari penyakit dan
.sumber-sumber informasi Setelah dilakukan bagaimana hal ini
tindakan keperawatan berhubungan dengan
selama …. pasien anatomi dan fisiologi,
DS: Menyatakan secara verbal adanya menunjukkan .dengan cara yang tepat
masalah pengetahuan tentang Gambarkan tanda dan ●
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, proses penyakit dengan gejala yang biasa muncul
perilaku tidak sesuai :kriteria hasil pada penyakit, dengan
Pasien dan keluarga ❖ cara yang tepat
menyatakan Gambarkan proses ●
pemahaman tentang penyakit, dengan cara
penyakit, kondisi, yang tepat
prognosis dan program Identifikasi ●
pengobatan kemungkinan penyebab,
Pasien dan keluarga ❖ dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan Sediakan informasi pada ●
prosedur yang pasien tentang kondisi,
dijelaskan secara dengan cara yang tepat
benar Sediakan bagi keluarga ●
Pasien dan keluarga ❖ informasi tentang
mampu menjelaskan kemajuan pasien dengan
kembali apa yang cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim Diskusikan pilihan terapi ●
kesehatan lainnya atau penanganan
Dukung pasien untuk ●
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan ●
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif : NOC : NIC
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Circulation status ❖ Monitor TTV ❖
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Neurologic status ❖ Monitor AGD, ukuran ❖
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : ❖ pupil, ketajaman,
gangguan aliran arteri dan vena cerebral kesimetrisan dan reaksi
Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya ❖
DO selama……… diplopia, pandangan
Gangguan status mental - ketidakefektifan perfusi kabur, nyeri kepala
Perubahan perilaku - jaringan cerebral teratasi Monitor level ❖
Perubahan respon motorik - :dengan kriteria hasil kebingungan dan
Perubahan reaksi pupil - Tekanan systole dan ❖ orientasi
Kesulitan menelan - diastole dalam Monitor tonus otot ❖
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas - rentang yang pergerakan
Abnormalitas bicara diharapkan Monitor tekanan ❖
Tidak ada ❖ intrkranial dan respon
ortostatikhipertensi nerologis
Komunikasi jelas ❖ Catat perubahan pasien ❖
Menunjukkan ❖ dalam merespon
konsentrasi dan stimulus
orientasi Monitor status cairan ❖
Pupil seimbang dan ❖ Pertahankan parameter ❖
reaktif hemodinamik
Bebas dari aktivitas ❖ Tinggikan kepala 0-45o ❖
kejang tergantung pada konsisi
Tidak mengalami ❖ pasien dan order medis
nyeri kepala
Defisit perawatan diri : NOC : NIC
Berhubungan dengan : penurunan atau Self care : Activity of ❖ Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan ▪
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan klien untuk perawatan
kerusakan neuromuskular, nyeri, tindakan keperawatan .diri yang mandiri
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, selama …. Defisit Monitor kebutuhan ▪
.kelemahan dan kelelahan perawatan diri teratas klien untuk alat-alat
:dengan kriteria hasil bantu untuk kebersihan
: DO Klien terbebas dari ❖ diri, berpakaian,
ketidakmampuan untuk mandi, bau badan berhias, toileting dan
ketidakmampuan untuk berpakaian, Menyatakan ❖ .makan
ketidakmampuan untuk makan, kenyamanan terhadap Sediakan bantuan ▪
ketidakmampuan untuk toileting kemampuan untuk sampai klien mampu
melakukan ADLs secara utuh untuk
Dapat melakukan ❖ .melakukan self-care
ADLS dengan bantuan Dorong klien untuk ▪
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan
.yang dimiliki
Dorong untuk ▪
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
.melakukannya
Ajarkan klien/ keluarga ▪
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
.melakukannya
Berikan aktivitas rutin ▪
sehari- hari sesuai
.kemampuan
Pertimbangkan usia ▪
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
.sehari-hari
Gangguan mobilitas fisik : NOC : NIC
: Berhubungan dengan Joint Movement : ❖ Exercise therapy :
Gangguan metabolisme sel - Active ambulation
Keterlembatan perkembangan - Mobility Level ❖ Monitoring vital sign ▪
Pengobatan - Self care : ADLs ❖ sebelm/sesudah latihan
Kurang support lingkungan - Transfer performance ❖ dan lihat respon pasien
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler - Setelah dilakukan saat latihan
Kehilangan integritas struktur tulang - tindakan keperawatan Konsultasikan dengan ▪
Terapi pembatasan gerak - selama….gangguan terapi fisik tentang
Kurang pengetahuan tentang kegunaan - mobilitas fisik teratasi rencana ambulasi sesuai
pergerakan fisik :dengan kriteria hasil dengan kebutuhan
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun - Klien meningkat ❖ Bantu klien untuk ▪
percentil sesuai dengan usia dalam aktivitas fisik menggunakan tongkat
Kerusakan persepsi sensori - Mengerti tujuan dari ❖ saat berjalan dan cegah
Tidak nyaman, nyeri - peningkatan mobilitas terhadap cedera
Kerusakan muskuloskeletal dan - Memverbalisasikan ❖ Ajarkan pasien atau ▪
neuromuskuler perasaan dalam tenaga kesehatan lain
Intoleransi aktivitas/penurunan - meningkatkan tentang teknik ambulasi
kekuatan dan stamina kekuatan dan Kaji kemampuan pasien ▪
Depresi mood atau cemas - kemampuan dalam mobilisasi
Kerusakan kognitif - berpindah Latih pasien dalam ▪
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan - Memperagakan ❖ pemenuhan kebutuhan
atau masa penggunaan alat ADLs secara mandiri
Keengganan untuk memulai gerak - Bantu untuk sesuai kemampuan
Gaya hidup yang menetap, tidak - mobilisasi (walker) Dampingi dan Bantu ▪
digunakan, deconditioning pasien saat mobilisasi
Malnutrisi selektif atau umum - dan bantu penuhi
:DO .kebutuhan ADLs ps
Penurunan waktu reaksi - Berikan alat Bantu jika ▪
Kesulitan merubah posisi - .klien memerlukan
Perubahan gerakan (penurunan untuk - Ajarkan pasien bagaimana
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai merubah posisi dan berikan
langkah pendek) bantuan jika diperlukan
Keterbatasan motorik kasar dan halus -
Keterbatasan ROM -
Gerakan disertai nafas pendek atau -
tremor
Ketidak stabilan posisi selama -
melakukan ADL
Gerakan sangat lambat dan tidak -
terkoordinasi
 Risiko Injury : NOC NIC : Environment
Risk Kontrol Management (Manajemen
: Faktor-faktor risiko Immune status lingkungan)
Eksternal Safety Behavior Sediakan lingkungan ▪
Fisik (contoh : rancangan struktur dan - Setelah dilakukan yang aman untuk pasien
arahan masyarakat, bangunan dan atau tindakan keperawatan Identifikasi kebutuhan ▪
perlengkapan; mode transpor atau cara selama…. Klien tidak keamanan pasien, sesuai
perpindahan; Manusia atau penyedia mengalami injury dengan dengan kondisi fisik dan
pelayanan) :kriterian hasil fungsi kognitif pasien
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi - Klien terbebas dari cedera ❖dan riwayat penyakit
dalam masyarakat, mikroorganisme) Klien mampu ❖ terdahulu pasien
Kimia (obat-obatan:agen farmasi, - menjelaskan Menghindarkan ▪
alkohol, kafein, nikotin, bahan cara/metode lingkungan yang
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, untukmencegah berbahaya (misalnya
jenis makanan; racun; polutan) injury/cedera memindahkan perabotan)
Internal Klien mampu ❖Memasang side rail ▪
Psikolgik (orientasi afektif) - menjelaskan factor tempat tidur
Mal nutrisi - risiko dari Menyediakan tempat tidur ▪
Bentuk darah abnormal, contoh : - lingkungan/perilaku yang nyaman dan bersih
leukositosis/leukopenia personal Menempatkan saklar ▪
,Perubahan faktor pembekuan - Mampumemodifikasi ❖lampu ditempat yang
Trombositopeni - gaya hidup .mudah dijangkau pasien
Sickle cell - untukmencegah injury Membatasi pengunjung ▪
,Thalassemia - Menggunakan fasilitas ❖Memberikan penerangan ▪
,Penurunan Hb - kesehatan yang ada yang cukup
.Imun-autoimum tidak berfungsi - Mampu mengenali ❖Menganjurkan keluarga ▪
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : - perubahan status .untuk menemani pasien
tidak berfungsinya sensoris) kesehatan Mengontrol lingkungan ▪
Disfugsi gabungan - dari kebisingan
Disfungsi efektor - Memindahkan barang- ▪
Hipoksia jaringan - barang yang dapat
Perkembangan usia (fisiologik, - membahayakan
psikososial) Berikan penjelasan pada ▪
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, pasien dan keluarga atau
berhubungan dengan mobilitas) pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
.penyakit
Hipertermia :NOC : NIC
: Berhubungan dengan Thermoregulasi Monitor suhu sesering ▪
penyakit/ trauma - mungkin
peningkatan metabolisme - Setelah dilakukan Monitor warna dan ▪
aktivitas yang berlebih - tindakan keperawatan suhu kulit
dehidrasi - selama………..pasien Monitor tekanan darah, ▪
: menunjukkan nadi dan RR
:DO/DS Suhu tubuh dalam batas Monitor penurunan ▪
kenaikan suhu tubuh diatas rentang ● normal dengan kreiteria tingkat kesadaran
normal :hasil Monitor WBC, Hb, dan ▪
serangan atau konvulsi (kejang) ● Suhu 36 – 37C ❖ Hct
kulit kemerahan ● Nadi dan RR dalam ❖ Monitor intake dan ▪
pertambahan RR ● rentang normal output
takikardi ● Tidak ada perubahan ❖ :Berikan anti piretik ▪
Kulit teraba panas/ hangat ● warna kulit dan tidak :Kelola Antibiotik ▪
ada pusing, merasa ..………………………
nyaman Selimuti pasien ▪
Berikan cairan ▪
intravena
Kompres pasien pada ▪
lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi ▪
udara
Tingkatkan intake ▪
cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, ▪
suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi ▪
tekanan darah
Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
(membran mukosa