RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

INTERVENSI RASIONAL

Ganguan keseimbangan Tujuan: Mandiri:

cairan dan elektrolit keseimbangan cairan
kurang dari kebutuhan dan elektrolit sesuai 1. Kaji suhu dan turgor kulit, 1. Memberikan data
tubuh berhubungan dengan kebutuhan membrane mukosa, berkenaan dengan
dengan mual/ muntah. tubuh. tekanan darah, suhu, semua
masukan/ haluaran dan kondisi.peningkatan
Data obyektif: Kriteria hasil: berat jenis urin. Timbang kadar hormone
berat badan klien dengan gonadotropin krionik
HT menurun Turgor kulit kembali standar. (HCG), perubahan
normal dapat balik metabolisme KH,
Konjungtiva pucat kembali dalam dan dan penurunan
delik mortilitas gaftrik
TD menurun, suhu memperberat mual
meningkat, nadi Haluaran urin dan muntah pada
meningkat, RR normal 3-5 ml/ jam. trimester pertama.
meningkat.
Mukosa mulut: 2. Anjurkan peningkatan 2. Membantu dalam
Mata cekumg. lembab. masukan minuman mengenyampingkan
berkarbonat, makan 6 kali penyebab lain untuk
Turgor kulit: tidak elastis. Turgor kulit: elastis. sehari dengan jumlah mengatasi masalah
yang sedikit dan dalam
BUN normal (of= makanan tinggi KH (mis: mengidentifikasikan
Mukosa mulut kering.
10-25 mg/ 100 ml; pop corn, roti kering intervensi.
Oliguri of= 8-20 mg/ 100 sebelum bangun tidur).
ml)
BUN meningkat 3. Tentukan adanya/
TTV: frekuensi mual berlebihan 3. Membantu dalam
atau menetap muntah. menentukan adanya
Data subjektif: muntah yang tidak
o TD: N (120/ 180
mmHg) dapat dikontrol
Haus/ dehidrasi (hiperemesis
gravidarum) pada
o T : 36-37,5 C
awalnya muntah
dapat
o RR: 16-20 x/ mnt mengakibatkan
alkalosis, dehidrasi
dan ketidak
o N: 80-100 x/ mnt seimbangan
elektrolit. Muntah
o HT: N 37-47 yang tidak dapat
diatasi atau yang
berat dapat
menimbulkan
asidosis,
memerlukan
intervensi lanjut.

4. Kaji hal-hal yang 4. Menurunkan faktor

meningkatkan mual dan penyebab terjadinya
muntah. Misalnya bau-bauan mual muntah
yang terlalu, makanan yang
terlalu asin atau manis. 5. Meningkatkan
kenyamanan dan
5. Kaji hal-hal yang selera makan.
menurunkan mual dan
muntah missal makanan
diberikan waktu hangat,
suasana yang
menyenangkan.

6. Ajarkan pada ibu waktu

bangun tidur pagi hari:

Jangan langsung pergi

dari tempat tidur.

Minum air putih.

7. Menurunkan rasa
7. Libatkan keluarga: cemas.

Menghadirkan suami
dan keluarga
terdekat klien ketika
klien dirawat

Keluarga/suami
berusaha
meyakinkan klien
bahwa klien tidak
perlu cemas
menghadapi
kehamilannya.

Kolaborasi:
8. Indikator dalam
 8. Pantau hasil pemeriksaan membantu untuk
laboratorium sesuai mengevaluasi
indikasi tingkat
ataukebutuhan
Elektrolir hidrasi.

Ht

BUN

9. Berikan cairan elektrolit 9. Membantu dalam

glukosa atau vitamin meminimalkan
secara parentera/ sesuai mual/ muntah dan
indikasi. menurunkan
keasaman jambung
muntah yang sering
(hiperemesis
gravidarum)
mengakibatkan
bilirubin dan
mengetahui
frekuensi muntah,
memudahkan kita
melakukan
tindakan tang lebih
lanjut.

10. Meningkatkan pada

10. Lakukan tes urine. dehidrasi
hipovolemik
menurunkan fungsi
ginjal,
meningkatkan
BUN. Membantu
menghentikan atau
mencegah
kemungkinan
hipokalemi yang
berat

Penurunan COP Tujuan: curah jantung 1. Pantau tanda vital, contoh 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan kembali normal. frekuensi jantung, TD kandungan urin
penurunan kontrktilitas apakah dalam batas
jantung Kriteria hasil: 2. Catat warna kulit dan normal atau tidak.
adanya kualitas nadi
Data obyektif: Berpartisipasi pada Takikardi dapat
perilaku/aktivitas terjadi karena nyeri,
yang menurunkan cemas, hipoksia,dan
 Dispnea kerja jantung. 3. auskultasi bunyi nafas dan menurunnya curah
bunyi jantung dengarkan jantung, perubahan
Nadi perifer TTV: murmur juga terjadi pada TD
karena respon
Kulit dingin/pucat ' TD: 120/80 jantung.
mmHg
Perubahan status mental 2. Sirkulasi perifer
' RR 16-20 x/menit. menurun bila curah
Data subjektif jantung turun
' N: regular, 60-100 membuat kulit pucat
Gelisah x/menit atau warna abu-abu
(tergantung tingkat
' T : 36-37,5 C hipoksia) dan
Kelemahan
menurunnya
kekuatan nadi
Nyeri dada Kulit hangtat
perifer.

Kesadaran
3. S3, S4 atau krekels
komposmentis
terjadi dengan
dekompensasi
jantung atau
beberapa obat,
terjadinya murmur
dapat menunjukkan
katup karena nyeri
dada, contoh
stenosis dorta,
stenosis mitra atau
ropta otit papilar.

Ganguan perfusi jaringan Tujuan: menunjukkan Mandiri: 1. Menurunkan beban

berhubungan dengan perfusi adekuat. kerja miokard dan
perfusi jaringan. 1. Pertahankan tirah baring, konsumsi O2
Kriteria hasil: Bantu dengan aktivitas memaksimalkan
Data obyektif: perawatan. aktivitas dan perfusi
TTV stabil: jaringan.
TD 2. Pantau TTV.
Kulit hangat dan 2. Bila terjadi takikardi,
Data subjektif: kering 3. Kaji perubahan pada mengacu pada
sensori, NN ex stimulasi skunder
Akral dingin Tingkat kesadaran kesuraman mental, system saraf
membaik agitasi, supor, koma, simpatis untuk
Kesadaran menurun (komposmentis). delirium. menekan respon
untuk mengganikan
Haluaran urin normal 4. Kaji kulit terhadap kerusakan pada
2/3 ml/ jam. perubahan warna, suhu, hipovolumit.jika
kelembaban. terjadi hipotensi
menunjukkan curah
5. Catat haluaran urin setiap jantung yang
jam dan setiap menit. menurun.

Kolaborasi: 3. Perubahan
menunjukan
1. Berikan obat-obatan penyimpangan
sesuai petunjuk: perfusi serebral
kortisteroid hipoksenia atau
asidosis.
2. Pantau pemeriksaan
laboratorium misalnya: 4. Mekanisme
GDA, kadar laktat. kompensasi dari
vasodilatasi
mengakibatkan kulit
hangat, merah
muda, kering adalah
karakteristik dari
hiperperfusi.

5. Penurunan haluaran
urin dengan
peningkatan berat
jenis akan
mengindikasikan
penurunan perfusi
ginjal.

1. Meskipun
controversial,
steroid mungkin
diberikan untuk
kepentingan
potensial terhadap
penurunan
permeabilitas
kapiler, peningkatan
perfusi ginjal dan
pencegahan
pembentukan
mikroemboli.

2. Perkembangfan
asidosis respiratorik/
metabolic
merefleksikan
kehilangan
mekanisme
kompensasai,
misalnya penurunan
 perfusi ginjal/
ekskresi hydrogen
dan akumulasi
asam laktat.

Gangguan pola napas Tujuan: pola Mandiri: 1. Kecepatan biasanya

tidak efektif berhubungan pernafasan menjadi meningkat,
dengan adanya oedema efektif. 1. Kaji frekuensi, kedalaman disepnea dan terjadi
pada paru. pernafasan dan ekspansi peningkatan kerja
Kriteria hasil: dada. Catat upaya nafas.kedalaman
Data obyektif: pernafasan, termasuk nafas bervariasi
Menunjukkan pola penggunaan otot bantu/ tergantung derajat
Takipnea nafas efektif pelebaran nasal. gagal nafas
dengan frekuensi ekspansi dada
Dispnea (pernafasan dan kedalaman 2. Auskultasi bunyi nafas dan terbatas yang
tersengal-sengal) dalam rentang catat adanya bunyi nafas berhubungan
normal dan pural adventisius seperti atelektuasi dan
Penurunan bunyi nafas jelas bersih. krekels. nyeri dada pleruitik
krekels.
Bunyi nafas: Tinggikan kepala dan 2.
3. Bunyi nafas
Batuk (sputum) vasikuler. bantu pengubahan posisi. menurun/ tidak ada
bila jalan nafas
RR: reguler, 16-20 x/ 4. Observasi pola batuk dan obstruksi sekunder
Data subjektif:
menit. karaktre secret. terhadap
perdarahan,
Mengeluh gangguan pola bekuan/ kolab jalan
tidur. 5. Dorong/ bantu pasien
dalam nafas dalam dan nafas kecil.

gelisah latihan batuk.

3. Duduk tinggi
Kolaborasi: memungkinkan
ekspansi paru dan
memudahkan
6. Berikan O2 tambahan
pernafasan.
7. Berikan humidifikasi
4. Kongesti alveolar
tambahan mis: nebuliser
mengakibatkan
ultra sonic.
batuk kering/ iritasi.
Sputim berdarah
8. Bantu fisioterapi dada (mis: dapat diakibatkan
drainase portural dan oleh kerusakan
perkusi area yang tak jaringan (infak paru)
sakit/ tiupan botol). atau anti koagulan
berlebih.

5. Dapat meningkatkan
banyaknya seputum
dimana gangguan
ventilasi dan
 ditambah ketidak
nyamanan upaya
bernafas.

6. Memaksimalkan
bernafas dan
menurunkan kerja
nafas.

7. Memberikan
kelembaban pada
membrane mukosa
dan membantu
mengencerkan
sekret untuk
memudahkan
pembrtsihan.

8. Memudahkan upaya
pernafasan dalam
dan meningkatkan
drainase sekret dari
segmen paru
kedalam bronkus,
dimana dapat lebih
mempercepat
pembuangandenga
n batuk/ penghisap.

Ganguan integritas kulit Tujuan: 1. mandikan dengan air 1. mempertahankan

berhubungan dengan hangat dan sabun ringan kebersihan tanpa
penurunan turgor kulit. Integritas kulit kembali mengiritasi kulit
normal 2. dorong pasien mengubah
Data Objektif: posisi dengan sering 2. meningkatkan
Kriteria hasil: sirkulasi dan
Turgor kulit menurun 3. anjurkan klien untuk mencegah tekanan
Turgor kulit menghindari kering kulit pada kulit atau
Membran mukosa meningkat apapun, kecuali dengan jaringan yang tidak
menurun ijin dokter perlu
Membran mukosa
Data Subjektif: lembab 4. anjurkan menggunakan 3. dapat meningkatkan
pakaian lembut dan iritasi
Mengeluh kulit kering longgar
4. mencegah iritasi dan
terjadinya cidera
dermal.
 Ganguan perubahan Tujuan: 1.
Anjurkan pilihan tinggi 1. Protein membentuk
nutrisi kurang dari protein zat besi dan MTC peningkatan
kebutuhan berhubungan Berat badan kembali bila masukan oral pemulihan dan
dengan mual muntah normal. dibatasi. regenerasi jaringan
yang berlebihan. baru. Zat besi perlu
Kiteria hasil: 2. Tingkatkan masukan untuk sintesis Hb.
Data obyektif: sedikitnya 2000 ml/hari Vitamin C
Berat badan kembali jus, sup dan cairan nutrisi memudahkan untuk
Berat badan menurun. normal/ ideal: lain. absorbsi zat besi
penambahan dan perlu untuk
Turgor kulit jelek. berat badan tidak 3. Anjurkan tidur atau istirahat sintesis dinding sel.
boleh lebih dari 12 adekuat.
Bising usus menurun. kg selama 2. Memberikan kalori
kehamilan. Kolaborasi: dan nutrisi lain
Membrane mukosa untuk memenuhi
menurun/ kering. Pasien tidak
4. Berikan cairan atau nutrisi kebutuhan
mengalami parenteral, sesuai metabulik serta
anoreksia kembali indikasi. menggantikan
Data subjektif:
makan 3x sehari. kebutuhan
5. Berikan preparat zat besi metabolic serta
Lelah. menggantikan
Bising usus: normal. atau vitamin sesuai
indikasi. kebutuhan cairan,
Letih. karena
Membrane mukosa
meningkatnya
Anoreksia. lembab. 6. Bantu penempatan selang
volume cairan
nurogastrik atau Niller-
sirkulasi.
Mual. Mual hilang. Abbott.
3. Menunjukkan kerja
7. Anjurkan klien untuk
metabolisme,
mempertahankan intek
memungkinkan
cairan dan nutrisi yang
nutrisi dan O2
adekuat dan timbang
digunakan untuk
berat badan setiap hari.
proses pemulihan.

4. Memungkinkan perlu
untuk mengalami
dehidrasi
menggantikan
kehilangan cairan
dan memberikan
nutrisi yang
perlubila masukan
oral dibatasi.

5. Bermanfaat dalam
memperbaiki
anemia atau
defisiensi bila ada.
 6. Mungkin perlu untuk
dikompresi
gastrointestinal,
pada adanya
distensi distensi
atau perifnitis.

7. Untuk mengganti
cairan dan makanan
yang keluar saat
muntah dan
memonitor bila
terjadi penurunan
berat badan.

Intoleransi aktifitas Tujuannya: 1. Evaluasi laporan kelelahan 1. Menentukan derajat

berhubungan dengan dari efek ketidak
suplai dan kebutuhan. Klien dapat 2. Anjurkan klien mengikuti mampuan
melakukan aktivitas aktivitas dengan istirahat
Data obyektif: seperti biasanya yang cukup. 2. Menghemat energi
dan menghindari
Nadi lemah Kriteria hasil: 3. Identifikasi faktor stres penggunaan tenaga
yang dapat memperberat terus-menerus
Kelelahan otot Nadi 80 x/mnt untuk
4. Berikan bantuan dalam meminimalkan
Kehilangan tonus Kekuatan otot dan aktivitas sehari-hari kelelahan
tonus kembali
Data subjektif normal 3. Mungkin mempunyai
efek akumulatif
Mengeluh lemas Klien tidak merasa (sepanjang faktor
cepat lelah psikologis) yang
dapat diturunkan
Mengeluh cepat lelah
bila ada masalah

4. Mengubah energi,
memungkinkan
berlanjutnya
aktivitas yang
dibutuhkan.