FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

HARI/TGL/JA NO
TINDAKAN KEPERAWATAN TTD/NAMA
M DP
Senin I 1. Menentukan faktor yang berhubungan
18/04/2011 dengan situasi individu penyebab koma
09:00 Respon : keluarga mengatakan klien pekerja
keras. Surahman Dasikin

10:00 2. Monitor dan catat status neurologist secara

teratur
Respon : keluarga mengatakan klien tidak Surahman Dasikin
sadar dari kemarin
10:15 3. Monitor tanda-tanda vital
TD: 180/100 mmHg, Suhu 365 0C
N : 90 x/menit , RR : 30x/menit Surahman Dasikin
10:18 4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi
Respon : pupil sama besar dan bereaksi
terhadap cahaya Surahman Dasikin

Senin II 1. Membantu menentukan derajat fungsional

18/04/2011 Respon : klien mengalami hemiparase pipi
10:20 kanan Surahman Dasikin
2. Membedakan antara afasia dan disatria.
10:30 Respon : klien mengalami afasia Surahman Dasikin
3. Berbicara dengan nada normal.
10:55 Respon : klien merasa senang dan tidak
marah Surahman Dasikin

26
Senin III 1. Merubah posisi tiap 2 jam.
18/04/2011 Respon : keluarga melanjutkan intervensi
11:00 Surahman Dasikin
2. Mulai latihan aktif /pasif rentang sendi
11:30 pada semua aktivitas
Respon : belum ada perubahan, intervensi Surahman Dasikin
dilanjutkan keluarga setiap hari
12:00 3. Mengevaluasi penggunaan alat bantu
pengatur posisi
Respon : digunakan hanya bantal Surahman Dasikin

Selasa I 1. Menentukan factor yang berhubungan

19/04/2011 dengan situasi invidu penyebab koma
10.00 Respon : keluarga mengatakan klien Surahman Dasikin
pekerja keras dan tulang punggung
keluarga, jadi makin sulit jika klien tidak
bekerja
10 .10 2. Monitor dan catat status neurologist secara
teratur
Respon : kesadaran klien compos mentis Surahman Dasikin
namun tampak lemah
10.15 3. Monitor tanda-tanda vital
Respon : TD : 150/90 mmHg Suhu : 370
N : 80x/menit RR : 30x/menit Surahman Dasikin
10.20 4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi
Respon : pupil klien tampak sama besar
dan sudah bereaksi Surahman Dasikin

10.25 II 1. Membantu menentukan derajat fungsional

Respon : belum ada perubahan, klien masih
mengalami hemiparase pipi kanan Surahman Dasikin

10.30 2. Membedakan antara afasia dan disatria

27
 Respon : klien masih mengalami afasia
Surahman Dasikin
10.45 3. Berbicara dengan nada normal
Respon : klien belum mau berbicara Surahman Dasikin

10.50 III 1. Merubah posisi tiap 2 jam.

Respon : klien mau bekerja sama merubah
posisinya meskipun masih lemah Surahman Dasikin
11.02 2. Mulai latihan aktif atau pasif rentang sendi
pada semua aktivitas.
Respon : masih belum ada perubahan dan
intervensi dibantu keluarga. Surahman Dasikin
11: 15 3. Mengevaluasi penggunaan alat bantu
pengatur posisi.
Respon : klien masih menggunakan bantal Surahman Dasikin

Rabu I 1. Menentukan factor yang berhubungan

20/04/2011 dengan situasi individu penyebab koma
09 : 20 Respon : keluarga mau menerima nasehat Surahman Dasikin
dan telah menasehati klien
09 : 30 2. Monitor dan catat status neurologist secara
teratur
Respon : kesadaran klien compos mentis Surahman Dasikin
dan sudah mulai mau berinteraksi dengan
yang lain
10 : 00 3. Monitor tanda-tanda vital
Respon : TD : 130/80 mmHg Suhu : 370
N : 80x/menit RR : 30x/menit Surahman Dasikin

10 : 40
4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi

28
 Respon : pupil klien tampak sama besar Surahman Dasikin
dan sudah bereaksi dengan normal
10 : 50 II
1. Membantu menentukan derajat fungsional
Respon : klien mengalami hemifarase pipi Surahman Dasikin
11 : 00 kanan namun sudah mulai membaik
2. Membedakan antara afasia dan disatria
Respon : klien yang semulanya mengalami Surahman Dasikin
11 : 15 afasia sudah mulai membaik
3. Berbicara dengan nada normal
Respon : respon klien sangat bagus dan Surahman Dasikin
klien mulai tampak tenang
11 : 30 III
1. Merubah posisi tiap 2 jam
Respon : klien sudah bisa bergerak tanpa Surahman Dasikin
11 : 45 bantuan meskipun lambat
2. Mulai latihan aktif/ pasif rentang sendi pada
semua aktifitas Surahman Dasikin
12 : 00 Respon : klien sudah bisa melakukan sendiri
latihan yang dianjurkan
3. Mengevaluasi penggunaan alat bantu
pengatur posisi Surahman Dasikin
Respon : klien sudah tidak menggunakan
alat bantu lagi

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

29
 HARI/TGL/JA NO
CATATAN PERKEMBANGAN TTD/NAMA
M DP
senin I S : keluarga mengatakan klien tidak sadar
19/04/2011 sejak kemarin
09:00 O : - perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan respons sensorik / motorik Surahman Dasikin
- Perubahan TTV
160/100 mmHg, nadi 90 x/menit
RR : 22 x/ menit, suhu : 36,50C
A : perubahan perjusi jaringan perifer
P : Intervensi dilanjutkan

09 : 35 II S : Keluarga mengatakan sebelum ini klien

sering mengeluh sakit kepala dan bicara
klien pelo
O : - Klien masih tampak lemah Surahman Dasikin
- Klien tampak apraksia
- Wajah hemiparase kanan

A : Gangguan komunikasi verbal

P : Lanjutkan Intervensi

III S : Keluarga mengatakan klien sangat lemah

10 : 45
dan sulit bergerak
O : - Tampak Kelemahan pada koordinasi Surahman Dasikin
klien
- Penurunan kekuatan otot

A : Kerusakan mobilitas fisik

P : Lanjutkan Intervensi

I
Selasa S : keluarga mengatakan klien sudah sadar
20/04/2011 dan mulai membaik
30
10:20 O : - perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan respons sensorik / motorik Surahman Dasikin
- Perubahan TTV
A : perubahan perfusi jaringan perifer
P : Intervensi dilanjutkan

11 : 30 S : keluarga mengatakan klien jarang lagi

II
mengeluh sakit kepala
O : - Klien tampak lemah
- Klien tampak apraksia Surahman Dasikin

- Wajah hemiparase kanan

A : Gangguan komunikasi verbal

P : Lanjutkan Intervensi

11 : 40 S : Keluarga mengatakan klien masih lemah

III
namun sudah bisa bergerak
O : - Tampak Kelemahan pada koordinasi Surahman Dasikin
klien
- Penurunan kekuatan otot

A : Kerusakan mobilitas fisik

P : Lanjutkan Intervensi

Rabu S : keluarga mengatakan klien sudah membaik

I
20/04/2011 dan sudah mau berbicara
11:00
31
 O : - ekspresi wajah ceria Surahman Dasikin
- Klien tampak mau berinteraksi
- TTV normal
TD : 130/80 mmHg, nadi 80x/menit
RR : 20x/menit, suhu 360C
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
11 : 30
II S : klien mengatakan sudah tidak sakit kepala
lagi
O : - ekspresi ceria Surahman Dasikin
- Tampak apraksia klien mulai membaik
dan hilang
- Wajah hemiparase kanan tampak
membaik dan mulai normal kembali

A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

11 : 45
III S : klien mengatakan sudah bisa bergerak
bahkan berjalan sendiri
Surahman Dasikin
O : - Tampak klien sudah bisa beraktivitas
sendiri
A : masalah tertasi
P : Intervensi dihentikan

32