ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Nama : Tn. S Diagnosis Medik : ISPA

Alamat : Sabrang Kayumas Puskesmas : Kayumas
NIK/ No RM : 3310200108870003 Tanggal Periksa : 2 Januari 2020
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/
Rumah Sakit :-
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Keadaan umum : CM  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : E4 V5 M6
TD : 120/80 mm/Hg  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret /
N : 75 x/ menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria Slym
RR : 20 x/ menit
S : 36 0C purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Irama
BB : 45 kg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK ireguler
TB : 130 cm
 Takikardia melena/ epistaksis*  Kemampuan BAK : Mandiri/ Wheezing

 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Ronki

 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*……… ......................
pucat/ Bibir pucat/  Gunakan Obat :Tidak/Ya*... ..................
 Menggigil
Akral pucat*
 Kemampuan BAB :Mandiri/  Otot bantu
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/ tergantung* napas
mata cekung/ turgor kulit ..................
 Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *  Alat bantu
 Pusing  Kesemutan nafas
 Berkeringat  Rasa Haus ....................
 Pengisian kapiler  2 detik  Dispnea
 Sesak
 Stridor
 Krepirasi
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Berkurang/Tidak*  Fraktur …….............
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas pada
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........… ..........................…

 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......…..  Alat bantu …........  Disorientasi

 Kerusakan gigi/gusi/  Malaise / fatique  Parese

lidah/geraham/rahang/palatu  Atropi  Visus ………........  Halusinasi
m*  Kekuatan otot ....….............…..  Disartria
 Distensi Abdomen Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Bising Usus:  Postur tidak normal .................  Paralisis
................................  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Diare .......x/hr (kanan / kiri)*  Alat bantu frekwensi ............
 Hemoroid, grade  RPS Bawah :bebas/terbatas/  Tinnitus
..................... kelemahan/kelumpuhan Fungsi Penciuman
 Teraba Masa abdomen (kanan / kiri)* Fungsi Perasa  Mampu
.........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Mampu  Terganggu
 Stomatitis  Warna sebagian/tergantung*  Terganggu
...................  Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Riwayat obat pencahar sebagian/tergantung* Kulit
.........  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Jaringan parut  Memar  Laserasi 
 Maag  Nyeri : Tidak/Ya*....................... Ulserasi  Pus ………
 Konsistensi ..........  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah 
Diet Khusus: Krustae
Tidak/Ya*................  Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... 
 Kebiasaan makan-minum : Perubahan warna…….
Mandiri/ Bantu sebagian/  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tergantung* Tidur dan Istirahat
 Alergi makanan/minuman :  Susah tidur
 Waktu tidur
Tidak/Ya*...............................
…………………………………………………
...
……………
 Alat bantu :
 Bantuan obat,
Tidak/Ya*.............
…………………………………………..………
………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan
 Cemas  Denial   Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor Diri Sehari-
Marah Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor hari
 Takut  Putus asa  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Mandi :
Depresi Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor Mandiri/

 Rendah diri  Menarik  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor Bantu

diri …………………………………….  Rambut-Kepala kotor

 Agresif  Perilaku sebagian/terga

kekerasan ntung*

 Respon pasca trauma .....  Berpakaian

: Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian
Bantu
tubuh yang rusak
 sebagian/terga
ntung*
 Menyisir
Rambut :
Mandiri/
Bantu
sebagian/terga
ntung*
Keterangan Tambahan terkait Individu
- Pasien mengatakan batuk pilek sudah 3 minggu yang lalu batuk berdahak
- Pasien mengatakan saat malam kadang – kadang dadanya sakit
TD : 119/68 mm/Hg
N : 85 x/ menit
RR : 30 x/ menit
S : 36 0C
Batasan Karakteristik :
- Pasien sering batuk
- Dahak berlebih
- Pernafasan abnormal
- Dipsnea
- Wheezing

Diagnosis Keperawatan Individu/ Keluarga

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Kayumas No. Register 3310200108870003

Nama Perawat Harisatun Niswah Nama Penanggung Tn. S
jawab/ KK
Nama Individu/ Tn. S Alamat Sabrang Kayumas
Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah ISPA
Kesehatan

Tgl/ No Diagnosa Kode Tujuan Kode Rencana Tindakan

Keperawatan
2/1/2020 Ketidakefektifan Asuhan keperawatan yang NIC :
bersihan jalan nafas diberikan selama 10 menit 3140 - Manajemen jalan
untuk mengontrol nafas
00031 Ketidakefektifan bersihan jalan 3250 - Latihan batuk
nafas dengan kriteria hasil : 6680 - Monitoring tanda –
0414 - Status cardiopulmonary (5) tanda vital
041004 - Frekuensi pernafasan 3350 - Monitoring pernafasan
normal (5) 6040 - Terapi relaksasi
04005 - Irama pernafasan normal
(5)
041017 - Kedalaman inspirasi normal
(5)
041012 - Kemampuan untuk
mengeluarkan secret (5)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Kayumas No. Register 3310200108870003

Nama Perawat Harisatun Niswah Nama Penanggung Tn. S
jawab/ KK
Nama Individu/ Tn.S Alamat Sabrang Kayumas
Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah ISPA
Kesehatan

Tgl/ No Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan
2/1/2020 Ketidakefektifan 1. Mengobservasi keadaan S:
bersihan jalan nafas umum dan tanda – tanda vital 1. Pasien mengatakan mau di
Keadaan umum : CM lakukan TTV dan mau
GCS : E4 V5 M6 melakukan apa yang
TD : 119/68 mm/Hg diinstruksikan batuk efektif
N : 85 x/ menit 2. Pasien bersedia untuk
RR : 30 x/ menit melakukan apa yang
S : 36 0C diinstruksikan tentang batuk
2. Mengajarkan pasien buka efektif dan membuang sekret
jalan nafas dengan teknik O:
chinlift dan jaw thrust Keadaan umum : CM
3. Memotivasi pasien untuk GCS : E4 V5 M6
bernafas pelan dan dalam TD : 119/68 mm/Hg
4. Mengajarkan cara batuk N : 85 x/ menit
efektif RR : 30 x/ menit
5. Memotivasi pasien untuk S : 36 0C
membuang secret dengan Obat yang diberikan adalah :
batuk A : Masalah ketidakefektifan jalan
nafas belum teratasi
P : Jika ISPA tidak ada perubahan
dirumah maka diakukan minum air
hangat, lakukan batuk efektif secara
rutin, mengonsumsi minum lemon
hangat atau madu untuk meredakan
batuk, dan menghirup uap dari
semangkuk air panas yang
dicampur minyak kayu putih untuk
meredakan hidung yang tersumbat.
Jika tidak ada perubahan bawa ke
pelayanan kesehatan.