Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes No. Registrasi

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Analisis
Tanda Alat
Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No Nama JK Umur Pendd Pekj Agama Suku KU Tanda Vital Bantu/
Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 1

3. Upaya Peningkatan Kesehatan
Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Ada Tidak Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Ada Tidak Gambaran Kondisi
A Fasilitas pelayanan kesehatan E Status Ekonomi
yang tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1.Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
1. Tenaga kesehatan yang 2.Jenis pekerjaan
berpraktik
2. Puskesmas dan Jaringannya 3.Rata-rata pendapatan
perbulan
3. Klinik 4.Lainnya
4. Rumah Sakit
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya
dimanfaatkan oleh spriritual
kelompoknya
1. Imunisasi dasar lengkap 1.Sarana ibadah
2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan
3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan
4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti,
arisan dll)
5.Pelayanan kesehatan
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
 b.TK b.Handphone
c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang 2.Efektifitas proses
dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang
anggota kelompok tersedia untuk kelompok
1.Sumber air bersih 1.Taman
2.Dapur umum 2.Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3.Sarana olah raga
4.Sarana MCK 4.Lainnya
5.Saluran pembuangan limbah
6.Lainnya
J Kebiasaan/Perilaku dalam
kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan
diri
2.Pengelolaan makanan
bersih dan sehat
Mengetahui :

Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

 ANALISA DATA
No Kategori Ringkasan Data Simpulan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
DATA Kode Rumusan Diagnosa

Skor Diagnosis Keperawatan Komunitas

DIAGNOSA TOTAL
NO KRITERIA/SKOR PRIORITAS
KEPERAWATAN SKOR
A B C D E F

Keterangan :

SKOR

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 4

1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi

KRITERIA
A. Kesadaran masyarakat akan masalah
B. Motivasi untuk menyelesaikan masalah
C. Kemampuan perawat dalam mempengaruhi penyelesaian masalah
D. Ketersediaan ahli/pihak terkait penyelesaian masalah
E. Berat konsekuensi jika masalah tidah terselesaikan
F. Mempercepat penyelesaian masalah dengan resolusi yang dapat dicapai

PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
dst Dst Dst
Prevensi
 Tersier
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Tersier
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst