PETUNJUK PENGISIAN

REGISTER PELAYANAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU PENGUNJUNG PUSKESMAS

I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Register Pelayanan Keperawatan pada Individu
Pengunjung Puskesmas adalah seluruh Perawat Puskesmas yang melaksanakan pelayanan pada individu.
Perawat Koordinator bertanggungjawab pula dalam monitoring dan verifikasi pengisian form register ini.

II Pengisian Form
.
 Kode Puskesmas : Diisi dengan kode Puskesmas
 Nama Puskesmas : Diisi dengan nama Puskesmas tempat bekerja
 Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut individu yang diberikan pelayanan keperawatan
 Kolom 2 : Diisi nama individu yang mendapatkan pelayanan keperawatan
 Kolom 3 : Diisi dengan keterangan alamat rumah tempat tinggal individu disertai
dengan nomor telepon / ponsel yang bisa dihubungi
 Kolom 4 : Diisi dengan tanggal pelaksanaan asuhan keperawatan individu dengan
format (Tanggal-Bulan-Tahun). Contoh: 2-Jan-2020
 Kolom 5 : Diisi dengan nama diagnosis keperawatan yang ditetapkan sesuai dengan
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
 Kolom 6 : Diisi ceklis ( √ ) jika klien merupakan pasien rawat jalan
 Kolom 7 : Diisi ceklis ( √ ) jika klien merupakan pasien rawat inap
 Kolom 8 : Diisi ceklis ( √ ) jika klien merupakan pasien one day care, seperti
dilakukan monitoring pada jangka waktu ≤ 1 (satu) hari
 Kolom 9 : Diisi ceklis ( √ ) jika klien merupakan pasien dengan kunjungan berulang /
rawat lanjutan
 Kolom 10 : Diisi ceklis ( √ ) jika klien merupakan pasien dengan pelayanan lainnya
(sebutkan di keterangan)
 Kolom 11 : Diisi dengan Teratasi jika Askep cukup dilakukan pada saat pasien datang
saat itu dan diisi Tindak Lanjut Perawatan (TLP) jika berdasarkan
pertimbangan harus dilanjutkan dengan kunjungan rumah
Kolom keterangan ini juga dapat diisi dengan kode LW (Luar Wilayah) jika
individu yang diberikan asuhan keperawatan tidak bertempat tinggal di
dalam wilayah kerja Puskesmas
 PETUNJUK PENGISIAN
REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas
adalah Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan. Apabila Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan
belum ditetapkan di puskesmas tersebut maka yang mengambil alih tanggung jawab ini adalah Perawat
Koordinator Perkesmas.

II. Pengisian Form

 Desa / Kelurahan / RW : Diisi dengan nama desa/ kelurahan/ RW yang dikelola
 Nama Puskesmas : Diisi dengan nama Puskesmas tempat bekerja
 Perawat PJ Darbin : Diisi dengan nama perawat penanggung jawab daerah binaan
 Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut keluarga binaan yang didata
 Kolom 2 : Diisi dengan nomor indeks keluarga sesuai dengan kode wilayah
puskesmas masing-masing dan menggambarkan tempat tinggal keluarga
yang menjadi sasaran binaan.
Contoh: TT/05 menjelaskan kelurahan Tebet Timur, RW 05
 Kolom 3 : Diisi dengan nama Kepala Keluarga (KK)
 Kolom 4 : Diisi dengan umur KK, dalam satuan tahun
 Kolom 5 : Diisi dengan keterangan alamat rumah tempat tinggal keluarga binaan
dan nomor telepon/ ponsel yang bisa dihubungi
 Kolom 6 : Diisi dengan nomor urut keluarga yang bermasalah kesehatan, telah
diberikan pelayanan kesehatan/ keperawatan oleh Tim Perkesmas sesuai
prioritas. Dalam keluarga bisa memiliki lebih dari satu individu yang
bermasalah kesehatan
 Kolom 7 : Diisi dengan nama individu yang bermasalah kesehatan sesuai dengan
nomor urut kolom 6
 Kolom 8 : Diisi dengan umur individu yang bermasalah kesehatan, dalam satuan
tahun. Apabila individu belum berusia lima tahun (bayi dan balita) maka
dalam satuan tahun dan atau bulan
 Kolom 9 : Diisi dengan jenis kelamin individu yang bermasalah kesehatan (JK),
terdiri dari L = Laki-Laki, P = Perempuan
 Kolom 10 : Diisi dengan jenis masalah kesehatan individu yang bermasalah
kesehatan

Kode Sasaran adalah kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga jenis masalah
yang diderita, bisa satu atau lebih dari satu kode. Ruang lingkup kode sasaran meliputi kolom 11 s.d. 17. Contoh :
Bumil dengan Tuberkulosis termasuk dalam katagori kode sasaran A dan D.
 Kolom 11 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam
kode sasaran A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan. Contoh: bumil/ bulin/
bufas risti atau rawan kesehatan
 Kolom 12 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan. Yang termasuk dalam anak
adalah bayi, balita, anak usia sekolah, remaja
 Kolom 13 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran C = Masalah Gizi. Contoh: balita gizi buruk/ kurang/lebih, remaja
dengan bulimia/ anoreksia,
 Kolom 14 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran D = Penyakit Menular. Contoh: Tuberkulosis, Malaria, HIV/AIDS
 Kolom 15 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga mengalami masalah
TBC belum berobat sesuai standar,
Kolom ini merupakan bagian dari Penyakit Menular, sehingga jika kolom
ini dichecklist, maka kolom Penyakit Menular (D) juga diberi tanda
chceklist.
 Kolom 16 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan. Contoh: Lansia dengan
Tuberkulosis, Lansia dengan Hipertensi, Lansia Paska Stroke
 Kolom 17 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran F = Penyakit Tidak Menular. Contoh: Diabetes mellitus,
Hipertensi, Asma
  Kolom 18 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga mengalami masalah
Hipertensi belum berobat secara teratur
Kolom ini merupakan bagian dari Penyakit Tidak Menular, sehingga jika
kolom ini dichecklist, maka kolom Penyakit Tidak Menular (F) juga diberi
tanda chceklist.
 Kolom 19 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila anggota keluarga mengalami masalah
Gangguan JIwa Berat belum diobati / masih ditelantarkan
Kolom ini merupakan bagian dari Penyakit Tidak Menular, sehingga jika
kolom ini dichecklist, maka kolom Penyakit Tidak Menular (F) juga diberi
tanda chceklist.
 Kolom 20 : Diisi dengan tanda ceklist (√) bila bila anggota keluarga termasuk dalam
kode G = masalah kesehatan selain dalam ruang lingkup kode A s.d. F.
Contoh: masalah kesehatan lingkungan, perilaku hidup tidak sehat
Waktu Kunjungan dan Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga berisi waktu pelaksanaan
kegiatan dan hasil kunjungan yang dilakukan oleh Tim Perkesmas. Hasil yang dimaksud disini adalah penilaian
perawat terhadap tingkat kemandirian keluarga setelah dibina berdasarkan standar kriteria yang telah ditetapkan
setelah perawat melakukan asuhan keperawatan.
 Kolom : Diisi dengan tanggal dan bulan kunjungan yang telah dilakukan oleh Tim
21,23,25,27,29,31 Perkesmas kepada keluarga binaan.
Contoh: 9/10 berarti 9 Oktober adalah waktu kunjungan. Standar minimal
frekuensi kunjungan ke keluarga binaan adalah empat (4) kali per
keluarga, namun pada keadaan tertentu dapat dilakukan hingga enam (6)
kali kunjungan.
 Kolom : Diisi dengan angka romawi tingkat kemandirian keluarga.
22,24,26,28,30,32 Contoh: I berarti nilai keluarga ada di posisi KM-I. Pengukuran
kemandirian
keluarga dilakukan oleh perawat selama asuhan keperawatan diberikan
(kunjungan rumah), dinilai berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
 Kolom 33 : Diisi dengan Nilai IKS Keluarga sebelum dibina sesuai dengan hasil
pendataan PIS-PK
 Kolom 34 : Diisi dengan nilai IKS Keluarga setelah dibina.
Penilaian IKS setelah dibina dapat hanya difokuskan pada permasalahan
yang dihadapi keluarga.
 Kolom 35 : Diisi dengan keterangan Lepas Bina apabila keluarga sudah selesai
dibina dari kunjungan perkesmas.
Pengertian Lepas Bina adalah keluarga-keluarga binaan yang telah
mencapai level KM-III dengan pengecualian khusus (ada kondisi khusus
yang mengakibatkan kemampuan keluarga sulit mencapai KM-IV) atau
keluarga mencapai level KM-IV.
I. Tingkat Kemandirian Keluarga

Kriteria Kemandirian Keluarga

1. Keluarga menerima 2. Keluarga menerima 3. Keluarga tahu dan dapat 4. Keluarga memanfaatkan 5. Keluarga melakukan 6. Keluarga melakukan 7. Keluarga melakukan
perawat pelayanan kesehatan mengungkapkan fasilitas pelayanan tindakan keperawatan tindakan pencegahan secara tindakan promotif secara
sesuai rencana masalah kesehatannya kesehatan sesuai sederhana sesuai anjuran aktif aktif
keperawatan keluarga secara benar anjuran

Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional: Definisi Operasional:
Keluarga menerima Keluarga menyepakati Keluarga dapat Keluarga mengetahui Keluarga dapat melakukan Keluarga dapat melakukan Keluarga dapat melakukan
perawat untuk dilakukan perencanaan keperawatan menjelaskan masalah fasilitas pelayanan tindakan keperawatan sesuai tindakan pencegahan secara tindakan promosi kesehatan
asuhan keperawatan dan yang telah dibuat oleh kesehatan prioritas secara kesehatan yang dapat dengan perencanaan aktif terhadap masalah secara aktif di keluarga dan
keluarga bersedia perawat dan keluarga lengkap (pengertian, dimanfaatkan oleh keperawatan. kesehatan prioritas. atau masyarakat. Contoh:
menerima kunjungan penyebab, tanda dan keluarga dan melakukan Contoh: Contoh:  keluarga berbagi
perawat berikutnya gejala, akibat bila tidak kunjungan sesuai anjuran  patuh minum obat sesuai  pencegahan penularan, pengalaman dan
Tingkat tertangani) perawat. anjuran contoh menutup mulut ketika pengetahuan kesehatan
Kemandirian  patuh memenuhi terapi penderita Tb batuk/ bersin kepada orang lain
Keluarga diet sesuai anjuran  kontrol rutin ke fasyankes (keluarga dan masyarakat)
 mampu melakukan  modifikasi lingkungan rumah  keluarga aktif menerapkan
perawatan sederhana  Imunisasi PHBS di rumah tangga
yang sudah diajarkan oleh  taat minum obat untuk meningkatkan
perawat. Contoh merawat  taat terapi diet kesehatan keluarga
luka sederhana  mampu melakukan berbagai  keluarga mampu
 patuh melakukan kontrol upaya kesehatan sesuai menerapkan manajemen
pemeriksaan secara rutin masalah kesehatan yang stress, contoh: melakukan
sesuai anjuran ada dalam anggota teknik relaksasi- distraksi,
keluarga, contohnya melakukan konsultasi
penggunaan obat tradisional secara pro aktif, dll
dan terapi komplementer
untuk pencegahan penyakit

KM-I √ √
KM-II √ √ √ √ √
KM-III √ √ √ √ √ √
KM-IV √ √ √ √ √ √ √
 PETUNJUK PENGISIAN
REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS

I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas
adalah Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan. Apabila Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan
belum ditetapkan di puskesmas tersebut maka yang mengambil alih tanggung jawab ini adalah Perawat
Koordinator Perkesmas.

II Pengisian Form
.
 Desa / Kelurahan / RW : Diisi dengan nama desa/ kelurahan/ RW yang dikelola
 Nama Puskesmas : Diisi dengan nama Puskesmas tempat bekerja
 Perawat PJ Darbin : Diisi dengan nama perawat penanggung jawab daerah binaan
 Nama Kelompok : Diisi dengan nama kelompok yang dibina
 Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut anggota kelompok binaan yang didata
 Kolom 2 : Diisi dengan nama anggota kelompok pada kelompok yang dibina
 Kolom 3 : Diisi dengan umur anggota kelompok dalam satuan tahun
 Kolom 4 : Diisi dengan jenis kelamin L = Laki laki dan P = Perempuan
 Kolom 5 : Diisi dengan keterangan alamat rumah tempat tinggal anggota kelompok
binaan dan nomor telepon/ ponsel yang bisa dihubungi
 Kolom 6 : Diisi dengan masalah kesehatan/ diagnosa medis yang dialami oleh
anggota kelompok
 Kolom 7 : Diisi dengan diagnosis keperawatan yang sesuai dengan SDKI (Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia)
Waktu Kunjungan dan Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Kelompok berisi waktu pelaksanaan
kegiatan dan hasil kunjungan yang dilakukan oleh Tim Perkesmas. Hasil yang dimaksud disini adalah penilaian
perawat terhadap tingkat kemandirian kelompok setelah dibina berdasarkan standar kriteria yang telah ditetapkan
setelah perawat melakukan asuhan keperawatan.
 Kolom 8,10,12,14 : Diisi dengan tanggal dan bulan kunjungan yang telah dilakukan oleh Tim
Perkesmas kepada kelompok binaan.
Contoh: 9/10 berarti 9 Oktober adalah waktu kunjungan. Standar minimal
frekuensi kunjungan ke kelompok binaan adalah empat (4) kali per
kelompok dalam setahun.
 Kolom 9,11,13,15 : Diisi dengan angka romawi tingkat kemandirian kelompok (KLPM)
Contoh: I berarti nilai keluarga ada di posisi KLPM-I. Pengukuran
kemandirian kelompok dilakukan oleh perawat selama asuhan
keperawatan diberikan (pembinaan kelompok), dinilai berdasarkan kriteria
yang telah ditetapkan
 Kolom 16 : Diisi dengan keterangan lain yang dibutuhkan untuk dicantumkan
berdasarkan pelaksanaan pembinaan kelompok.

Tingkat kemandirian kelompok I apabila kelompok telah terbentuk sampai

dengan membentuk struktur organisasi dengan tujuan untuk mengenali
adanya masalah dengan bantuan perawat komunitas. Dengan Kriteria sbb
:
- Adanya struktur kelompok
- Adanya pengenalan masalah kelompok
Tingkat kemandirian kelompok II apabila kelompok yang telah memiliki
struktur organisasi mampu mengenali adanya masalah kesehatan,
mampu membuat perencanaan kegiatan dan mampu melaksanakan
kegiatan dengan bantuan perawat komunitas. Dengan Kriteria sbb :
- Adanya struktur kelompok
- Adanya pengenalan masalah kelompok
- Adanya perencanan kegiatan kelompok
- Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok
Tingkat kemandirian kelompok III apabila kelompok yang telah memiliki
struktur organisasi mampu mengenali adanya masalah kesehatan,
mampu membuat perencanaan kegiatan dan mampu melaksanakan
kegiatan serta mampu merasakan adanya manfaat darikegiatan yang
telah dilakukan dan mempertahankan kesinambunagn kegitan tersebut
dengan bangtuan perawat komunitas. Dengan Kriteria sbb :
- Adanya struktur kelompok
- Adanya pengenalan masalah kelompok
- Adanya perencanan kegiatan kelompok
- Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok
- Adanya manfaat dari kegiatan kelompok
- Adanya keberlanjutan kegiatan kelompok
Tingkat kemandirian kelompok IV apabila kelompok telah mencapai kriteri
kemandirian I, II dan III ditambah adanya inovasi kegiatan dari kelompok.
Dengan Kriteria sbb :
- Adanya struktur kelompok
- Adanya pengenalan masalah kelompok
- Adanya perencanan kegiatan kelompok
- Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok
- Adanya manfaat dari kegiatan kelompok
- Adanya keberlanjutan kegiatan kelompok
- Adanya pengembangan (inovasi) kegiatan kelompok