PETUNJUK PENGISIAN

REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

I.

Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas
adalah Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan. Apabila Perawat Penanggung Jawab Daerah Binaan
belum ditetapkan di puskesmas tersebut maka yang mengambil alih tanggung jawab ini adalah Perawat
Koordinator Perkesmas.

II.
o
o
o
o
o

Pengisian Form
Desa/ Kelurahan
Puskesmas
Prwt PJ Darbin
Kolom 1
Kolom 2

o
o
o

Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5

Kolom 6

Kolom 7

Kolom 8

Kolom 9

Kolom 10

: Diisi dengan nama desa/ kelurahan yang dikelola

: Diisi dengan nama puskesmas tempat bekerja
: Diisi dengan nama perawat penanggung jawab daerah binaan
: Diisi dengan nomor urut keluarga binaan yang didata
: Diisi dengan nomor indeks keluarga sesuai dengan kode wilayah puskesmas
masing-masing dan menggambarkan tempat tinggal keluarga yang menjadi
sasaran binaan. Contoh: TT/05 menjelaskan kelurahan Tebet Timur, RW 05
: Diisi dengan nama Kepala Keluarga (KK)
: Diisi dengan umur KK, dalam satuan tahun
: Diisi dengan keterangan alamat rumah tempat tinggal keluarga binaan dan
nomor telepon/ ponsel yang bisa dihubungi
: Diisi dengan nomor urut keluarga yang bermasalah kesehatan, telah
diberikan pelayanan kesehatan/ keperawatan oleh Tim Perkesmas sesuai
prioritas. Dalam keluarga bisa memiliki lebih dari satu individu yang bermasalah
kesehatan
: Diisi dengan nama individu yang bermasalah kesehatan sesuai
dengan nomor urut kolom 6
: Diisi dengan umur individu yang bermasalah kesehatan, dalam
satuan tahun. Apabila individu belum berusia lima tahun (bayi dan balita) maka
dalam satuan tahun dan atau bulan
: Diisi dengan jenis kelamin individu yang bermasalah kesehatan (JK), terdiri dari
L = Laki-Laki, P = Perempuan
: Diisi dengan jenis masalah kesehatan individu yang bermasalah kesehatan

Kode Sasaran adalah kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga jenis
masalah yang diderita, bisa satu atau lebih dari satu kode. Ruang lingkup kode sasaran meliputi kolom 11
s.d. 17. Contoh : Bumil dengan Tuberkulosis termasuk dalam katagori kode sasaran A dan D.
o

Kolom 11

Kolom 12

Kolom 13

Kolom 14

Kolom 15

Kolom 16

: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan. Contoh: bumil/ bulin/ bufas risti
atau rawan kesehatan
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan. Yang termasuk dalam anak adalah
bayi, balita, anak usia sekolah, remaja
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran C = Masalah Gizi. Contoh: balita gizi buruk/ kurang/lebih, remaja
dengan bulimia/ anoreksia,
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran D = Penyakit Menular. Contoh: Tuberkulosis, Malaria, HIV/AIDS
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan. Contoh: Lansia dengan
Tuberkulosis, Lansia dengan Hipertensi, Lansia Paska Stroke
: Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga termasuk dalam kode
sasaran F = Penyakit Tidak Menular. Contoh: Diabetes mellitus, Hipertensi,

Kolom 17

Asma
: Diisi dengan tanda ceklist () bila bila anggota keluarga termasuk dalam kode
G = masalah kesehatan selain dalam ruang lingkup kode A s.d. F. Contoh:
masalah kesehatan lingkungan, perilaku hidup tidak sehat

Waktu Kunjungan dan Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga berisi waktu
pelaksanaan kegiatan dan hasil kunjungan yang dilakukan oleh Tim Perkesmas. Hasil yang dimaksud disini
adalah penilaian perawat terhadap tingkat kemandirian keluarga setelah dibina berdasarkan standar kriteria
yang telah ditetapkan setelah perawat melakukan asuhan keperawatan.
o

Kolom 18,20,22,24,26,28

Kolom 19,21,23,25,27,29

Kolom 30
adalah
KM-III dengan
yang mengakibatkan
IV) atau keluarga mencapai

: Diisi dengan tanggal dan bulan kunjungan yang telah dilakukan oleh
Tim Perkesmas kepada keluarga binaan. Contoh: 9/10 berarti 9
Oktober adalah waktu kunjungan. Standar minimal frekuensi
kunjungan ke keluarga binaan adalah empat (4) kali per keluarga.
: Diisi dengan angka romawi tingkat kemandirian keluarga. Contoh: I
berarti nilai keluarga ada di posisi KM-I. Pengukuran kemandirian
keluarga dilakukan oleh perawat selama asuhan keperawatan
diberikan (kunjungan rumah), dinilai berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan
: Diisi dengan keterangan Lepas Bina apabila keluarga sudah selesai
dibina dari kunjungan perkesmas. Pengertian Lepas Bina
keluarga-keluarga binaan yang telah mencapai level
pengecualian khusus (ada kondisi khusus
kemampuan keluarga sulit mencapai KMlevel KM-IV.

III.

Tingkat Kemandirian Keluarga

Tingkat
Kemandirian
Keluarga

Kriteria Kemandirian Keluarga

1. Keluarga menerima
perawat
Definisi Operasional:
Keluarga menerima perawat
untuk dilakukan asuhan
keperawatan dan keluarga
bersedia menerima kunjungan
perawat berikutnya

2. Keluarga menerima pelayanan

kesehatan sesuai rencana
keperawatan keluarga

3. Keluarga tahu dan dapat

mengungkapkan masalah
kesehatannya secara benar

Definisi Operasional:
Keluarga menyepakati
perencanaan keperawatan yang
telah dibuat oleh perawat dan
keluarga

Definisi Operasional:
Keluarga dapat menjelaskan
masalah kesehatan prioritas
secara lengkap (pengertian,
penyebab, tanda dan gejala,
akibat bila tidak tertangani)

4. Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
sesuai anjuran
Definisi Operasional:
Keluarga mengetahui fasilitas
pelayanan kesehatan yang dapat
dimanfaatkan oleh keluarga dan
melakukan kunjungan sesuai
anjuran perawat.

5. Keluarga melakukan tindakan

keperawatan sederhana sesuai
anjuran
Definisi Operasional:
Keluarga dapat melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan
perencanaan keperawatan.
Contoh:
patuh minum obat sesuai anjuran
patuh memenuhi terapi diet
sesuai anjuran

mampu melakukan perawatan

sederhana yang sudah diajarkan
oleh perawat. Contoh merawat
luka sederhana
patuh melakukan kontrol
pemeriksaan secara rutin sesuai
anjuran

KM-I
KM-II
KM-III
KM-IV

6. Keluarga melakukan tindakan

pencegahan secara aktif
Definisi Operasional:
Keluarga dapat melakukan tindakan
pencegahan secara aktif terhadap
masalah kesehatan prioritas.
Contoh:

pencegahan penularan,
contoh menutup mulut ketika
penderita Tb batuk/ bersin

kontrol rutin ke fasyankes

modifikasi lingkungan
rumah

Imunisasi

taat minum obat

taat terapi diet

mampu melakukan
berbagai upaya kesehatan sesuai
masalah kesehatan yang ada dalam
anggota keluarga, contohnya
penggunaan obat tradisional dan
terapi komplementer untuk
pencegahan penyakit

7. Keluarga melakukan tindakan

promotif secara aktif
Definisi Operasional:
Keluarga dapat melakukan tindakan
promosi kesehatan secara aktif di
keluarga dan atau masyarakat.
Contoh:
keluarga berbagi pengalaman dan
pengetahuan kesehatan kepada
orang lain (keluarga dan
masyarakat)
keluarga aktif menerapkan PHBS
di rumah tangga untuk
meningkatkan kesehatan keluarga
keluarga mampu menerapkan
manajemen stress, contoh:
melakukan teknik relaksasidistraksi, melakukan konsultasi
secara pro aktif, dll