PETUNJUK PENGISIAN KARTU IBU

_________________________________
PENJELASAN UMUM
1. Kartu Ibu ini digunakan untuk mencatat hasil pelayanan Antenatal
Care (ANC) pada setiap ibu hamil.
Setiap ibu hamil dicatat pada satu (1) Kartu Ibu.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat menggunakan Kartu Ibu ini
adalah Polindes, Pustu, Bidan Praktek, Puskesmas, Rumah bersalin,
Rumah Sakit yang memberikan pelayanan Antenatal Care, tetapi tidak
untuk pelayanan rawat inap.
3. Kartu Ibu ini disimpan oleh petugas kesehatan, tidak disimpan pasien.
Untuk kepentingan yang bersangkutan, Kartu Ibu bisa digandakan atas
permintaan yang bersangkutan.
4. Apabila ibu hamil sudah bersalin, pengisian Kartu Ibu yang dilengkapi
dengan Catatan Hasil Persalinan dan Catatan Nifas diisi oleh penolong
atau Bidan Pembina Wilayah setempat
5. Pada huruf yang berwarna merah, waspada terhadap kejadian dan
penyebab HIV - AIDS
PETUNJUK PENGISIAN
A. DATA UMUM
1. Untuk mengetahui apakah ibu hamil termasuk pasien umum atau
peserta Jamkesmas / Jamkesda / Askes dibedakan dengan cara :
Ibu hamil pasien umum : Tidak diberi stempel
Ibu Hamil peserta Jamkesmas / Jamkesda / Askes :
diberi
stempel
sesuai
dengan
kepesertaannya
2. RS/Puskesmas/RB

: Diisi nama RS/Puskesmas/RB, kolom

Pustu
dikosongi
3. Pustu/Polindes/BPS

: Diisi nama Pustu/Polindes/BPS, kolom

RS
dikosongi
4. Nama Desa/Kelurahan : Diisi nama desa / Kelurahan lokasi fasilitas
pelayanan
5. Nama Kabupaten/Kota : Diisi nama Kabupaten / Kota lokasi fasilitas
pelayanan
6. Nomor indeks/kode
: Diisi nomor sesuai urutan peserta
RS /
Puskesmas / RB / Pustu / Polindes / BPS
7. Tanggal Pedaftaran pertama : Diisi tanggal, bulan dan tahun

8. Nama Pemeriksa

Diisi

nama

petugas

yang

melakukan

pemeriksaan
IDENTITAS IBU
1. Nama
2. Umur
3. Agama

: Diisi nama jelas ibu hamil

: Diisi angka dalam tahun (genap tahun)
Diisi
salah
satu

Islam/Katolik/Protestan/Hindu/Budha
4. Alamat / Telp
: Diisi tempat tinggal ibu saat ini, telepon
rumah tinggal
ibu saat ini atau nomor Telepon Genggam (Hand
5. Pekerjaan
6. Pendidikan

Phone) yang bisa dihubungi

: Diisi yang lebih spesifik
: Diisi salah satu; SD/SMP/SMA/PT atau yang

sederajat,
tamat atau tidak tamat
7. Buku KIA
:
- Lingkari punya
: bila ibu hamil sudah mempunyai Buku KIA
- Lingkari belum
: bila ibu hamil belum mempunyai Buku KIA
- Diberi tanggal : tuliskan tanggal pemberian Buku KIA
IDENTITAS SUAMI
1. Nama

: Diisi nama jelas suami ibu hamil saat ini /

ayah dari
2. Umur
3. Agama

anak yang sedang dikandung

: Diisi angka dalam tahun (genap tahun)
:
Diisi
salah
satu

Islam/Katolik/Protestan/Hindu/Budha
4. Alamat / Telp
: Diisi tempat tinggal ibu saat ini, telepon
rumah tinggal
ibu saat ini atau nomor Telepon Genggam (Hand
5. Pekerjaan
6. Pendidikan

Phone) yang bisa dihubungi

: Diisi yang lebih spesifik
: Diisi salah satu; SD/SMP/SMA/PT atau yang

sederajat,
tamat atau tidak tamat
RIWAYAT PERKAWINAN
1. Kawin ke
: Diisi angka, riwayat perkawinan mulai pertama
kali
menikah sampai saat ini
2. Lama kawin

: Diisi angka dalam tahun / bulan, lama

masing-masing
3. Sebab cerai

perkawinan
:

Cerai

: Diberi tanda cawang (v) bila penyebab pisah

karena

cerai
Meninggal : Diberi tanda cawang (v) bila penyebab pisah
karena

4. Sebab meninggal

meninggal
: Diisi penyebab meninggal, bila penyebab

pisah karena
meninggal
B. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KB
1. Hamil
Ke
: Diisi angka dan dilingkari, riwayat hamil dari
anak
pertama sampai dengan anak terakhir sebelum
kehamilan saat ini

Komplikasi :
- APB
: Diberi tanda cawang (v), bila komplikasi hamil
karena
-

HT

Ante Partum Bleeding

: Diberi tanda cawang (v), bila komplikasi hamil

karena
2. Persalinan

Hipertensi
: Diberi tanda cawang (v) dan bisa lebih dari satu

apabila
Aborsi
: Aborsi
IPS
: Imature, Premature, Serotinus
IUFD
: Lahir mati atau mati dalam rahim
Normal
: Jelas
SU
: Sungsang
Alat
: Dengan vakum atau forcep
SC
: Sectio Caesarea
3. Tempat persalinan
: Diberi tanda cawang (v), diisi salah satu
apabila bersalin

RS
Pusk
BPS
Rumah
Lain-lain

:
:
:
:
:

di,
Di Rumah Sakit
Di Puskesmas
Praktek Bidan
Rumah Ibu Hamil
Selain RS, Pusk, BPS dan rumah (misalnya di
perjalanan)

4. Komplikasi persalinan : Diberi cawang (v), bisa lebih dari satu

apabila,
P. Lama
Infeksi
HPP
5. Penolong
kala III

: Partus lama
: Infeksi nifas
: Jelas
: Diberi cawang (v), yang menolong pada proses

 Dokter
Bidan
Lain-lain
6. Keadaan BBL
P/L

dan diisi salah satu,

: Jelas
: Jelas
: Perawat, dukun, dll (selain dokter dan bidan)
: Keadaan Bayi Baru Lahir
: Diisi dengan huruf P atau L, jenis kelamin Bayi

Baru

Berat
Sehat

Lahir
: Diisi berat badan bayi saat lahir (dalam gram)
: Diisi tanda cawang (v), bila keadaan BBL

sehat
Sakit
Mati

: Diisi tanda cawang (v), bila keadaan BBL sakit

: Diisi tanda cawang (v), bila keadaan BBL

meninggal
7. Keadaan anak sekarang
Hidup
: Diisi tanda cawang (v), bila keadaan anak
sekarang

Mati

8. K B

masih hidup
: Diisi tanda cawang (v), bila keadaan anak sudah
meninggal
: Diisi jenis kontrasepsi yang dipilih

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. G, P , A
: Diisi dengan

angka

(G=Gravida,

P=Partus,

A=Abortus)
2. Haid

: Dilingkari yang sesuai apakah haid teratur atau

tidak
HPHT

: Diisi Tanggal, Bulan dan Tahun Haid Pertama,

Haid

HPL

Terakhir
: Diisi Tanggal, Bulan dan Tahun Hari Perkiraan

Lahir
3. BB sblm hamil
:
4. Mual / Muntah
:
5. Pusing
6. Nyeri perut
:
7. Gerak janin
8. Oedema
:
9. Nafsu makan
10.
Perdarahan

Diisi angka dalam kg

Dilingkari yang sesuai
: Dilingkari yang sesuai
Dilingkari yang sesuai
: Dilingkari yang sesuai
Dilingkari yang sesuai
: Dilingkari yang sesuai
: Dilingkari yang sesuai dan ditulis sejak

kapan (tanggal
11.

dan bulan)
Penyakit yang diderita ibu hamil: Dilingkari yang sesuai, bila

batuk darah
Paru yang dilingkari, sedang bila ada fluor albus

12.

PMS
yang dilingkari
Riwayat penyakit keluarga : Dilingkari yang sesuai

13.

Kebiasaan ibu

: Dilingkari yang sesuai, termasuk kebiasaan

ibu
14.

Status TT

mengkonsumsi obat penenang

: Dilingkari yang sesuai, dengan disertai

bukti riwayat
pemberian TT, bila bukti tidak ada sesuaikan
pemberian
TT dengan menggunakan tabel rumus pemberian
TT.
15.

Tanggal imunisasi diisi tanggal, bulan dan tahun

Keluhan Utama : Diisi sesuai dengan keluhan ibu hamil saat

datang
16.
17.
18.
19.

pertama ANC
Hasil Skor KSPR : Dilingkari yang sesuai
Deteksi oleh nakes
: Diisi + atau
Deteksi oleh masyarakat : Diisi + atau
Rujuk ke
: Diisi apabila pasien (ibu hamil) dirujuk ke

fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang lebih tinggi
D. PEMERIKSAAN
1. T B
2. L I L A
3. IMT
4. Bentuk tubuh
5. Kesadaran
6. M u k a

: Diisi angka dalam cm

: Diisi angka dalam cm
: Diisi Indeks Massa Tubuh dengan rumus,
BB (kg)
TB 2 (m)
: Dilingkari yang sesuai
: Dilingkari yang sesuai
: Dilingkari yang sesuai (pucat atau kuning seluruh

tubuh,
tidak hanya pada lokasi tertentu saja)
7. K u l i t
: Dilingkari yang sesuai
8. M a t a
: Dilingkari yang sesuai
9. M u l u t
: Dilingkari yang sesuai
10.
Gigi
: Dilingkari yang sesuai
11.
Pembesaran Kel : Dilingkari yang sesuai
12.
Dada
: Dilingkari yang sesuai
Paru
: Dilingkari yang sesuai
Jantung
: Dilingkari yang sesuai
Payudara : Dilingkari yang sesuai
13.
Tangan tungkai : Dilingkari yang sesuai
Refleksi
: Dilingkari yang sesuai
E. RENCANA PERSALINAN
Diisi melalui kesepakatan bersama ibu hamil, suami / keluarga
1. Golongan Darah Ibu : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
2. Penolong
: Diisi nama (minimal 2 orang), dokter / bidan
3. Tempat
: Diisi nama fasilitas kesehatan sesuai dengan
penolong
4. Pendamping
saat persalinan

: Diisi nama yang akan mendampingi ibu

5. Calon donor

: Diisi nama (minimal 2 orang) yang akan

mendonorkan
darah jika dibutuhkan ibu sewaktu-waktu baik
6. Stiker P4K

pada saat hamil, bersalin maupun nifas.

: lingkari tanda + atau yang sesuai dengan

keadaan
7. Dipasang tanggal

Diisi

tanggal,

bulan,

dan

tahun

pemasangan stiker P4K

F. HASIL PELAYANAN ANC
1. Tanggal
: Diisi tanggal pada saat ibu hamil datang mulai
pertama
2. Keluhan
3. Bawa Buku KIA

kali dan seterusnya

: Diisi sesuai dengan keluhan ibu hamil
: Bila ibu membawa Buku KIA, tandai dengan +
Bila ibu tidak membawa Buku KIA, tandai dengan
-

4. Umum
BB
TD
Nadi

: Diisi angka, Berat Badan dalam kg

: Diisi angka, Tekanan darah Sistolik / Diastolik
: Diisi angka, jumlah hitung denyut nadi per

menit
RR
: Diisi angka, jumlah hitung pernapasan per menit
Abdomen : Diisi, apakah normal, ada pembesaran atau

kelainan
Oedem tungkai : Diisi tanda (+) bila ada oedem dan (-) bila

normal
5. Kebidanan
TFU

: Diisi angka dalam cm, Tinggi Fundus Uteri

Letak janin : Diisi sesuai dengan letak janin dalam kandungan

( letsu,

DJJ

letkep, letli )
: Diisi angka, jumlah hitung denyut jantung janin

per
menit
Gerak janin
: Diberi tanda cawang (v)
- Aktif
: Bila gerak janin 10x dalam 24 jam
- jarang : Bila gerak janin < 10x dalam 24 jam
Umur kehamilan : Diisi angka dalam minggu
6. Penyuluhan
: Penyuluhan disesuaikan dengan buku KIA

atau materi
yang dibutuhkan pada saat itu, termasuk cuci
tangan pakai sabun
7. Lab / Penunjang : Diisi dengan hasil Laboratorium rutin; Hb: ditulis
dalam

angka gr%; dan hasil pemeriksaan Laboratorium

8. Skor (KSPR)

atas
indikasi (Pemeriksaan USG, Protein urine, dll)
: Diisi angka hasil perhitungan Kartu Skor

Poedji Rochjati
(KSPR)
: Diisi kesimpulan hasil pemeriksaan apakah

9. Kesimpulan
Normal atau
10.

ada gangguan kehamilan (mis: hiperemesis, PE,

Perdarahan, dll termasuk Aborsi)
: Diisi dengan pengobatan atau imunisasi

Terapi / TT

yang diberikan
(mis: Roboransia termasuk pemberian tablet Fe
non
11.

program,

pemberian

obat

cacing

atau

pemberian imunisasi TT yang keberapa)

: Diisi nama pelayanan kesehatan tempat

Rujuk ke

rujukan
12.
Pemeriksa/paraf :

Diisi

nama

dan

paraf

petugas

yang

melakukan
pemeriksaan pada saat itu
G. CATATAN PERSALINAN
1. Tempat
: Diisi nama fasilitas kesehatan sesuai dengan
penolong
2. Tanggal

: Diisi angka, tanggal, bulan dan tahun serta jam

saat ibu
3. Penolong

bersalin
: Dilingkari yang sesuai dan diisi nama penolong

dan
status penolong
4. Proses persalinan
: Dilingkari yang sesuai
5. Komplikasi
: Dilingkari yang sesuai, I : Imature, P : Prematur, S
:
6. Keadaan BBL
BB
PB
LK
hidup/mati
7. Keadaan Ibu

:
:
:
:

Serotinus, PE : Preeklampsia
:
Berat Badan, diisi angka dalam gram
Panjang Badan, diisi angka dalam cm
Lingkar Kepala, diisi angka dalam cm
Dilingkari yang sesuai
: Dilingkari yang sesuai

H. CATATAN PELAYANAN NIFAS

1. Tanggal
: Diisi tanggal pada saat pelayanan nifas
2. Keluhan
: Diisi sesuai dengan keluhan ibu nifas
3. Umum
TD
: Diisi angka, Tekanan darah Sistolik / Diastolik
Nadi
: Diisi angka, jumlah hitung denyut nadi per

menit
RR

: Diisi angka, jumlah hitung pernapasan per menit

: Diisi angka, hasil pengukuran suhu pada saat

pemeriksaan pelayanan nifas
4. Kontraksi rahim : Diisi tanda cawang (v) bila ada kontraksi
5. Perdarahan
: Diisi tanda cawang (v) bila ada perdarahan
6. Lochia
: Diisi huruf N, bila Lochia Normal / Fisiologis
Bila Patologis, diisi sesuai dengan hasil

Suhu

pemeriksaan
pada saat pelayanan
: Diisi huruf N, bila BAB Normal / Fisiologis
: Diisi huruf N, bila BAK Normal / Fisiologis. Bila

7. B A B
8. B A K
Patologis
9. ASI saja

diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat

pelayanan
: Diisi tanda cawang (v) bila ibu hanya

memberikan ASI
10.

saja sebagai makanan untuk Bayinya

Terapi dan tindakan : Diisi dengan terapi/pengobatan/tindakan

yang
11.

Penyuluhan

diberikan pada saat pelayanan

: Penyuluhan disesuaikan dengan buku KIA

atau materi
12.

yang dibutuhkan pada saat itu.

Keadaan bayi
: Diisi salah satu; sehat / sakit / meninggal

termasuk risti
komplikasi
13.

Keadaan Ibu

: Diisi salah satu; sehat / sakit /

meninggal termasuk juga

bila ibu mengalami komplikasi
14.
Pemeriksa/paraf : Diisi nama dan paraf
melakukan
pemeriksaan pada saat itu

petugas

yang