LAPORAN PENEMUAN KASUS P2 PENYAKIT MENULAR

KECAMATAN :
KABUPATEN :
KLINIK / PP / BIDES :
BULAN :
TAHUN :

No Klasifikasi umur KASUS

Diare

Pnemonia
ISPA /

Polio /AFP

Malaria

DHF / DBD

Kolera

Anemia Bumil

Campak

BBLR

Difteria

Tetanus Neo

TB

Mars & Kwas

BGM

Lahir mati

Kematian ibu

Kematian Bayi

Kematian Neo
P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0 – 1 tahun
2 1 – 5 tahun
3 5 tahun keatas
JUMLAH
Keterangan : P = Penderita M = Meninggal
Mengetahui Hariang, ...............................
Kep/ Pimpinan klinik............................... Yang membuat laporan

............................... ...............................
 LAPORAN PELAYANAN BIDAN PRAKTEK SWASTA
BULAN : ......................................................
NAMA BIDAN : ......................................................
ALAMAT : ......................................................
SIP : ......................................................
RANTING/CABANG: ......................................................

NBULI
IBU HAMIL BUTEKJ BAYI 0 – 1 TAHUN / IMUNISASI BALITA KELUARGA BERENCANA KETERANGAN

AKMPCA
DPT POLIO HEPATITIS IUD PILL SUNTIK LAIN
Restl

BCG
B L
TT TT
K1 K4 L 1 2 Fe B L N2 B L I II III I II III IV I II III B L B L B L B L

......................................................
BIDAN PRAKTEK SWASTA
 SIP

LAPORAN KUNJUNGAN IBU HAMIL (K 4)

BULAN : ................................................
BPS : ................................................

No. Nama Istri/Suami Umur Istri Alamat Paritas Umur Kehamilan Keterangan

Hariang, ...............................................
 (...............................................)
LAPORAN KUNJUNGAN IBU HAMIL (K 4)
BULAN : ................................................
BPS : ................................................

No. Nama Istri Nama Suami Umur Pekerjaan Alamat Paritas Hari Tanggal Jam H/M L/P B.B P.B KETERANGAN

Hariang, ...............................................
 (...............................................)
PRAKTIK MANDIRI BIDAN
Desa :
Kecamatan :

Objektif Hasil Assesment Planning

Pemeriksaan
Tgl No B L Nama Umur Alamat Subjektif
Medrec
BB TD S LAB