PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HARIANG
Alamat : Jalan Raya Hariang – Buahdua 45392
Tlp. (0261) 2140591 Email : pkmhariangcekas@gmail.com

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur/ tgl lahir :
Alamat :
Telp/ Hp :
Menyatakan dengan ini sesungguhnya dari saya sendiri/ orang tua/ suami/ istri/ wali/ anak, dari
Nama :
Jenis kelamin :
Umur/ tgl lahir :
Alamat :
Telp/ Hp :
Hal yang dijelaskan :
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Sumedang, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2023
Pelaksana tindakan medis, Yang membuat pernyataan

(...................................) (...................................)