PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANDEY

Alamat : Distrik Andey Email : puskesmasandey17@gmail.com Kode Pos : 98153

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Identitas Pasien :
Nama : ..........................................................................................................
TTL/ Umur : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
TTL/ Umur : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Selaku pasien/ wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan :
1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
Saya menyetujui untuk perawatan dan pengobatan di Puskesmas Andey sebagai pasien
rawat jalan/ inap sesuai dengan kebutuhan medis.
2. Pelepasan informasi
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Andey untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses jaminan
kesehatan.
3. Hak dan kewajiban pasien
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien di Puskesmas Andey
dari banner yang telah disediakan di Puskesmas.
4. Informasi biaya
Saya memahami tentang informasi biaya pemeriksaan penunjang yang telah disampaiakan
petugas kesehatan.
Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
tenaga kesehatan Puskesmas Andey untuk memberikan perawatan, diagnosis dan terapi
kepada saya. Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan setuju atas
informasi tersebut diatas.

Andey, ………………………. 2023

Petugas, Pasien/ Penanggung jawab pasien,

(………………………………….) (………………………………….)