SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM

Pada hari ini .................................. tanggal ................................................, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................................

Jenis Kelamin : Pria/Wanita *

No. KTP / SIM : ............................................................................................................................ .....

Alamat : ............................................................................................................................

No. Telp : ............................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : ............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan “menjamin segala biaya pengobatan / perawatan pasien atas nama tersebut di atas yang
dirawat di RSU Kasih insani, sebagai ketentuan biaya perawatan yang berlaku di RSU Kasih insani yang dirawat
di :

Lantai : ............................................................................................................................

Kelas : ...................................... Ruangan ......................................................................

Tarif Kamar / hari : Rp................................................(.....................................................................)

Tarif Visite Dokter / hari : Rp................................................(.....................................................................)

Dan saya menyadari sepenuhnya bahwa pasien tersebut di atas tidak diperbolehkan untuk berpindah menjadi pasien
BPJS di tengah rawatan.

Surat Pernyataan ini telah saya pahami dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun sebagai pegangan bagi administrasi RSU Kasih insani.

Namorambe, .......................................

Pernyataan dibuat oleh Petugas RSU Kasih Insani

(..........................................) (..........................................)

NB : Down Payment/Uang Muka biaya pengobatan / perawatan telah dibayar Rp.................................................