Radjak Hospital :________________

SURAT KETERANGAN PERUBAHAN Stiker Pasien / Patient Sticker

KELAS PERAWATAN (PESERTA BPJS)

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap......................................................................................................................................................................................... L / P *
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................................................................................
Alamat lengkap : ....................................................................................................................................................
No. KTP/ SIM/ Tanda pengenal : ....................................................................................................................................................
No. HP : ....................................................................................................................................................

Bertindak selaku :
 Saya sendiri
 Wali dari Pasien : ....................................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ....................................................................................................................................................
NIK : .................................................. No. RM : ............................................................
Faskes tingkat I : .................................................. Kelas di SEP : □ Kelas 2 □ Kelas 1 Kelengkapan dokumen **
: □ Kartu Identitas □ Kartu BPJS □ Surat Rujukan □ Surat Pengantar Rawat

Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut di atas adalah yang sebenarnya, dan menyatakan persetujuan untuk penan- ganan pasien oleh
pihak rumah sakit dengan fasilitasnya, sebagai berikut : *
□ Reguler :
Saya/ pasien menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada hak kepesertaan saya/ pasien. Kamar perawatan yang dipilih adalah
Kelas 1/ VIP ..................................................... dengan harga kamar Rp.............................................................................................,- / hari.
Saya/ pasien akan membayar selisih biaya perawatan kelas kamar perawatan tersebut dengan kelas yang ditanggung BPJS sesuai hak
kepesertaan saya/ pasien.
□ Paket (bila ada) :
Saya/ pasien menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada hak kepesertaan saya/ pasien. Selisih tarif top up RS dengan tarif
INA CBGs kelas perawatan yang menjadi hak saya/ pasien adalah sebesar Rp...............................................................................................,-
Standar lama perawatan maksimal....................................................hari dan dengan kondisi normal.
□ Saya/ pasien bersedia ditempatkan di kelas perawatan yang lebih rendah daripada hak kepesertaan saya/ pasien. Saya/ pasien sudah
menerima penjelasan kondisi dan fasilitas di kamar perawatan saya/ pasien ditempatkan.

RS Radjak telah memberikan informasi mengenai biaya yang harus dibayarkan dan saya/ pasien setuju untuk membayar urun biaya (sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014) sebesar : *
□ Selisih tarif VIP RS Radjak dengan tarif INA CBGs kelas perawatan yang menjadi hak kepesertaan saya/ pasien.
□ Selisih tarif INA CBGs kelas 1 dengan kelas 2 yang menjadi hak kepesertaan saya/ pasien.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, .............................................. 20........ Jam : ......................

( ........................................................................... ) ( ........................................................................... )
Tanda tangan Pasien/Wali dan nama lengkap Tanda tangan petugas Admission dan nama lengkap

Formulir ini diserahkan kepada bagian Finance rumah sakit

*) Pilih salah satu **) Lampirkan fotokopi
019-FORM-CR-XI-2021