Radjak Hospital :

Stiker Pasien
Patient's Sticker
LAPORAN MEDIS LANJUTAN

No. Case : No Polis / Karyawan :

Jenis Kelamin: L / P Usia : No Peserta / Kartu :
Nama Dokter : Nama Perusahaan
Ruang / Kelas : Asuransi / Perusahaan :
Ruang / Kamar (Tarif / Hari) : Tanggal Masuk :
Alasan menggunakan kelas kamar lebih tinggi (hanya bila naik kelas)*)

Kamar sesuai Hak Tidak Tersedia Kamar Penuh Atas Permintaan Sendiri
INFORMASI PERAWATAN (MOHON MENJAWAB SELURUH PERTANYAAN DI BAWAH INI)
Kondisi Keluhan pasien saat ini

Tanda Vital Kesadaran Nadi Tekanan Darah Pernafasan Suhu

Hasil Laboratorium Hb Leukosit Trombosit Ht SGOT / SGPT Ureum Kreatinin Lainnya :

Diagnosa Sementara (mohon diisi dengan

huruf cetak)

Infus

Injeksi
Terapi

Oral

□ Nama dokter Spesialis :

Hasil Konsultasi spesialis (selain dokter utama
penanggung jawab)
□ Nama dokter Spesialis :

Rencana Perawatan / Tindakan

Rencana Pulang*) Tidak Ya, sebutkan tanggalnya / /
Biaya sementara ( diisi oleh bagian Kasir Rawat Inap), Catatan : Bila biaya > Rp 20 juta, sertakan rinciannya
Rp ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saya Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut adalah benar.

(…………………………………………………………..)
Tanda tangan nama dan nama jelas
Disertai dengan stempel RS

Formulir ini disimpan di Rekam Medis Rumah Sakit

*) Beri tanda checklist ( √ ) pada kolom yang tersedia
029-FORM-PYM-XI-2021