RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Jl. Monisa No. 1 Telp/ Fax. (0646) 31008 – 531428 RAWAT INAP
RINGKASAN PULANG
RAHASIA
DISCHARGE SUMMARY
CONFIDENTIAL
Kesadaran :
Vital Sign :
TD : mmhg
Nadi : x/i
RR : x/i
Temp : ◦C
RÖ :
USG :
Terapi:
0002a/rev02/IRM/RI/2020
□ Izin Dokter □ PAPS □ Pindah RS / Rujuk □ Melarikan Diri
Sembuh Dapat berobat jalan Meninggal < dari 48 jam Meninggal > dari 48 jam
Lainnya :
Terapi Pulang :
NO Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian
……………..
(………………………………………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Dokter
Pasien Keluarga
0002a/rev02/IRM/RI/2020