Anda di halaman 1dari 2

PERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Jl. Monisa No. 1 Telp/ Fax. (0646) 31008 – 531428 RAWAT INAP

RINGKASAN PULANG
RAHASIA
DISCHARGE SUMMARY
CONFIDENTIAL

Nama Pasien : .......................................................... Nama Perusahaan : ................................................


Tgl. Lahir/Umur : ..........................................................
Jenis Kelamin :L/P Nama Peserta : ................................................
No. Rekam Medis :
Nomor Polis : ................................................
Tanggal Masuk: Tanggal Keluar: Unit Rawat Terakhir:

Riwayat Penyakit / Alasan Dirawat:

Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Fisik :


KU :

Kesadaran :

Vital Sign :
TD : mmhg
Nadi : x/i
RR : x/i
Temp : ◦C

Pemeriksaan Penunjang: EKG :


Lab :

RÖ :

USG :

Terapi:

Diagnosis Utama: Kode ICD 10 :

Diagnosis Lain/Komplikasi: Kode ICD 10 :

Tindakan/Prosedur: Kode ICD 9 CM :

Cara Pasien Pulang :

0002a/rev02/IRM/RI/2020
□ Izin Dokter □ PAPS □ Pindah RS / Rujuk □ Melarikan Diri

Keadaan Waktu Pulang/Keluar:

 Sembuh  Dapat berobat jalan  Meninggal < dari 48 jam  Meninggal > dari 48 jam
 Lainnya :

Alergi (reaksi obat):

Terapi Pulang :
NO Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Tanggal Kontrol Ulang : ………………………………….

□ Poliklinik □ PUSKESMAS □ Rumah Sakit Lain □ Dokter Luar

……………..

Catatan / Informasi Lanjutan: Peureulak, …………………………………………………


Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

(………………………………………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Dokter

Pasien Keluarga

0002a/rev02/IRM/RI/2020

Anda mungkin juga menyukai