CLINICAL PATHWAY

Bekas Sectio Cesaria

RSUD Aceh Singkil
………
No. RM : …
Nama
Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis
Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal
Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Tgl.Kelua
Masuk RS : ………………………. r : …………. Jam : ………..
Penyakit
Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit
Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling
and Surveillance Kode ICD :

No. Aspek Pelayanan Hari Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
1. Penilaian Dan Pemantauan Medis
Assesment Awal Klinik RJ
Assesment Awal Spesialis (DPJP)
Assesment Ulang DPJP
Assesment Perkembangan Harian
Assesment Tanda-Tanda Vital

2. Penilaian Dan Pemantauan Keperawatan

Assesment Keperawatan
Masalah Keperawatan

3. Pemeriksaan Penunjang Medik (Lab, Radiologi,

Dll)
Darah Rutin

HST , CT/BT
KGD ad random
Rapit Test
HbsAg, HIV & syfilis

USG

4. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Obstetri
5. Tatalaksana Keperawatan
Masalah Keperawatan
 Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
6. Medikasi (Obat-Obatan, Cairan IV, Transfusi,
Dll)
IVFD RL
Antibiotik
Analgetik
Uterotonika
7. Kegiatan (Aktifitas, Toileting, Pencegahan
Jatuh)
Bed Rest
8. Konsultasi Dan Komunikasi Tim (Rujuk Ke
Spesialis Atau Unit Lain, Jadwal Konferensi
Tim)
Anastesi Sebelum operasi
Perinatologi Sesuai indikasi
Lainnya Sesuai Indikasi
9. Konseling Psikososial (Kepastian Dan
Kenyamanan Bagi Pasien/Keluarga)
10. Pendidikan Dan Komunikasi Dengan Pasien /
Keluarga (Obat, Diet, Penggunaan Alat,
Rehabilitasi, Dll)
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
 Variasi Pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda
diberikan tangan

Tanggal Masuk : Tanggal

Keluar:

Diagnosa Utama: Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta: Kode ICD 10
Komplikasi: Kode ICD 10

Tindakan Utama: Kode ICD 9

Tindakan Lain: Kode ICD 9

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan