PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

Jl. Raya Waihibur, No: -, Desa Umbu Mamijuk, Kecamatan Umbu
Ratu Nggay Barat, Kabupaten Sumba Tengah, Provinsi NTT
No. Telp: -, e-mail: rsud.waibakul@gmail.com

CLINICAL PATHWAY
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)

Nama Pasien ……………………………………............... RM ……………………....... Berat Badan ……………. kg

Jenis Kelamin ………………………………………………………………………………...... Tinggi Badan …………... cm
Tanggal Lahir ……………………………………............... Tanggal Masuk ................. Jam ……………………...
Diagnosis MRS Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) Tanggal Keluar .................. Jam ……………………...
Penyakit Utama Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) Kode ICD- Lama Rawat ……………. hari
……………………………………............... Kode ICD ………………....
Penyakit Penyerta ……………………………………............... Kode ICD ……………….... Rencana Rawat .......... hari
……………………………………............... Kode ICD ………………....
[ ] Kode ICD ………………....
Ruang Rawat ……………
Komplikasi ……………………………………............... Kode ICD ………………....
Kelas ……………………
……………………………………............... Kode ICD ………………....
……………………………………............... Kode ICD ………………....
Tindakan Rujukan: Ya/Tidak
……………………………………............... Kode ICD ………………....
Dietary counseling and surveillance Kode ICD-10 Z71.3

Hari Penyakit Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
Kegiatan Uraian Kegiatan
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
a. Asesmen Awal Status RM lengkap
Medis Tanda vital
Pemeriksaan fisik penting
Nilai komorbid seperti hipertensi, gagal
jantung, pneumonia
b. Asesmen Awal Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-
Keperawatan tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi,
nyeri, status fungsional, risiko jatuh,
integritas kulit, kebutuhan edukasi, dan
budaya
2. Laporaturium
DL
Analisa gas darah (bila memungkinkan)
3. Radiologi/ Imaging
Thorax foto
Spirometri (bila memungkinkan)
4. Konsultasi
5. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis
b. Asesmen
Keperawatan
c. Asesmen Gizi
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis
Keperawatan
c. Diagosis Gizi
7. Discharge Planning & Edukasi Terintegrasi
a.Edukasi /
Informasi Medis
b.Edukasidan
Konseling Gizi
 c.EdukasiKeperaw
atan
8. Terapi
O2 2-4 lpm nasal kanul
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Inhalasi agonis β2 kerja singkat
(salbutamol, terbutalin) +
antikolinergik (ipratropium
bromide)
glukokortikosteroid/steroid
sistemik
mukolitik
antibiotika
9. Tata Laksana / Intervensi (TLI)
a.TLI Medis
b.TLI Keperawatan
c.TLI Gizi
d.TLI Farmasi
10. Mobilisasi / Rehabilitasi (sesuai kasus)
a.Medis / DPJP
b.Keperawatan
c.Fisioterapi
11. Outcomes / Hasil
a.Medis
b.Keperawatan
c.Gizi
d.Farmasi
12.Kriteria Pulang
13.RencanaPulang / EdukasiPelayananLanjutan

Variasi Pelayanan Yang Nama PPA Dan Tanda

Tanggal/Jam Alasan
Diberikan Tangan

Waibakul, ………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

(……………………………………………..) (……………………………………………) (……………………..……………………)

2
 PETUNJUK PENGISIAN

Petunjuk Umum:
1. Form clinical pathway (CP) dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat pasien MRS.
2. Form CP diisi oleh DPJP dan PPA lain dengan mencontreng di kotak yang sesuai (tanda “[ ]”, contoh [√ ]).
3. Jika pelayanan yang diberikan di luar kriteria CP, penjelasan ditulis dalam kolom variasi.
4. Form CP diisi setiap hari setelah melakukan visite dan mengisi rekam medis.
5. Pasien yang telah selesai menjalani perawatan, form CP dikeluarkan dari rekam medis dan disimpan oleh
kepala ruangan.
6. Dosis maksimal obat diberikan kepada pasien jika dari perhitungan dosis terapi/dosis lazim per kg melebihi
dosis maksimal.
7. Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak bisa dilakukan
√ Bila sudah dilakukan