PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

Jl. Raya Waihibur No.-, Desa. Umbu Mamijuk, Kecamatan. Umbu Ratu Nggay Barat
Kab.Sumba Tengah, Provisi NTT.
No.Telp:-, Email: rsud.waibakul@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
KABUPATEN SUMBA TENGAH
NOMOR :

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)

PERAWAT KLINIK I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
KABUPATEN SUMBA TENGAH

Menimbang : a. bahwa setiap tenaga kesehatan, termasuk tenaga keperawatan yang

bekerja melakukan praktik keperawatan harus sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan yang berlaku di Rumah
Sakit Umum Daerah Waibakul Kabupaten Sumba Tengah;
b. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang
optimal dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis
(RKK).

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49
Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2001 tentang Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148
Tahun 2010 tentang Ijin Penyelenggaraan Praktik Keperawatan;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2014
tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1239/Menkes/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat;
10. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala
BKN Republik Indonesia Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002,
Nomor 10 Tahun 2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan
Fungsional Perawat;
 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1280/Menkes/SK/X Tahun 2002 tentang Petunjuk Teknis Jabatan
Fungsional Perawat;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
558/Menkes/SK/VI Tahun 2002 tentang Pola Karir Pegawai
Negeri Sipil di Jajaran Kesehatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045
Tahun 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Pertama : Perawat yang tersebut di bawah ini :

Nama : Andreas Bili Daingo, Amd. Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Bondo Kawango, 12 Mei 1985

Nomor STR : 19 01 5 1 1 17-2143448

Kualifikasi : Perawat Klinik I

Unit : Rawat Inap

Kepada yang bersangkutan diberikan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis di RSUD Waibakul Kabupaten Sumba
Tengah;

Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya di RSUD Waibakul
Kabupaten Sumba Tengah, sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir;

Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat ditambah atau dikurangi atas

rekomendasi Tim Ad Hoc Kredensial Keperawatan ;

Keempat : Surat Penugasan Klinis ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun
sejak ditetapkan;
 Kelima : Apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Waibakul
Tanggal :
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Kabupaten Sumba Tengah

dr. Boby Tansrijata

NIP. 19811028 201001 1 032

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Bidang Keperawatan dan Penunjang Non Medik;
2. Kepala Bagian Tata Usaha;
3. Yang bersangkutan;
4. Arsip.
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD Waibakul
Nomor :
Tanggal :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis (RKK) untuk PERAWAT KLINIK I dalam

menjalankan prosedur kerja di RSUD Waibakul Kabupaten Sumba Tengah, diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan penuh tanggung jawab,
mentaati etik dan disiplin profesi. Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Andreas Bili Daingo, Amd. Kep

Tempat, Tanggal lahir : Bondo Kawango, 12 Mei 1985
Nomor STR : 19 01 5 1 1 17-2143448
Kualifikasi : Perawat Klinik I
Unit : Rawat Inap

Adapun Rincian Kewenangan Klinis (RKK) adalah sebagai berikut :

A. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri
Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Dengan
Mandiri
Supervisi
1 Menerima pasien baru √
2 √
Memasang gelang identifikasi pasien
3 Melakukan pengkajian keperawatan √
4 √
Merumuskan diagnosa keperawatan
5 √
Merencanakan tindakan keperawatan
6 √
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
7 √
Melakukan pemeriksaan Glassgow Coma Scale (GCS)
Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi
8 √
nasokomial
9 √
Mengkaji nyeri
10 Mengidentifikasi resiko pasien jatuh √
11 Melakukan pencegahan pasien jatuh √
12 Memfasilitasi pasien untuk beribadah √
13 Melakukan fisioterapi dada √
14 √
Mengajarkan batuk efektif
15 √
Melakukan teknik relaksasi dan distraksi
16 Melakukan alih baring pada pasien immobilisasi √
17 √
Melatih Range Of Motion (ROM)
Memfasilitasi makan dan minum pada pasien yang tidak
18 √
mampu melakukannya sendiri
Memfasilitasi makan dan minum pada pasien yang mampu
19 √
melakukannya sendiri
Memberikan nutrisi melalui Naso Gastric Tube (NGT) atau
20 √
Oro Gastric Tube (OGT)
21 √
Memberikan nutrisi melalui baby cup
22 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien √
23 Menimbang berat badan √
24 √
Mengukur tinggi badan
25 Mengukur lingkar lengan atas √
26 √
Mengukur lingkar kepala
27 √
Mengukur lingkar perut
28 Menolong pasien Buang Air Kecil (BAK) di tempat tidur √
29 Menolong pasien Buang Air Besar (BAB) di tempat tidur √
30 Memberikan huknah rendah √
31 Memberikan huknah tinggi √
32 Memberikan glycerin dengan spuit glycerin √
33 √
Memasang scorstein
34 Melakukan vulva hygiene √
35 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir (handscrub) √
36 √
Mencuci tangan dengan cairan desinfektan (handsrub)
37 √
Mencuci tangan steril
38 Memasang dan melepas masker √
39 Memasang dan melepas sarung tangan steril √
40 Memandikan pasien di tempat tidur √
41 Menyikat gigi pasien √
42 Melakukan oral hygiene √
43 Mengganti pakaian pasien √
44 Mencuci rambut pasien di tempat tidur √
45 Menyisir rambut pasien √
46 Memotong kuku pasien √
47 Mengganti alat tenun tanpa pasien di atasnya √
48 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya √
49 Menjaga kebersihan lingkungan pasien √
50 Mengatur posisi semifowler √
51 √
Mengatur posisi fowler
52 Mengatur posisi sim √
53 Mengatur posisi trendelenburg √
54 Mengatur posisi dorsal recumbent √
55 Mengatur posisi lithotomy √
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar dan
56 √
sebaliknya
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda dan
57 √
sebaliknya
58 Memindahkan pasien dari mobil ke brankar dan sebaliknya √
59 Mengukur suhu tubuh axilla √
60 Mengukur suhu tubuh oral √
61 Mengukur suhu tubuh rectal √
62 Menghitung denyut nadi √
63 Menghitung pernapasan √
64 √
Mengukur tekanan darah
 Mendokumentasikan hasil pengukuran Tanda-Tanda Vital
65 √
(TTV)
66 Memberi kompres hangat basah √
67 Memberi kompres hangat kering √
68 Memberikan kompres dingin √
69 √
Melakukan perawatan kateter
70 √
Melakukan perawatan infus
71 √
Melakukan perawatan pasien yang akan meningggal
72 √
Melakukan perawatan jenazah
73 Membuat larutan chlorine √
74 Membuat larutan savlon √
75 √
Melakukan desinfeksi
76 √
Memberikan penyuluhan kesehatan pada individu
77 √
Menyiapkan pasien pulang
78 Memasang dan melepas sarung tangan steril √
79 Merawat gigi palsu √
80 Melakukan alih baring pada pasien immobilisasi √
81 Melatih Range of Motion (ROM) √
Komunikasi efektif: tulis, baca kembali, konfirmasi (
82 TULBACON) dan situasi Back ground, assessment, √
recomendasi (SBAR)
83 Melaporkan insiden KTC/KTD/KPC/KNC/Sentinel √
Memfasilitasi pasien berkemih ditempat tidur dengan
84 √
menggunakan pispot
Mendampingi pasien dengan hambatan mobilisasi fisik dari
85 √
kamar mandi kembali ketempat tidur
Mendampingi pasien dengan hambatan mobilitas fisik kekamar
86 √
mandi
87 Pengukuran tingkat nyeri PQRST √
88 Persiapan pasien pre operasi √
89 Relaksasi nafas dalam √
90 Persiapan prosedur USG abdomen √
91 Pengkajian kebutuhan edukasi pasien √
92 Pemberian edukasi tentang prinsip hand hygiene √

B. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Dengan
Mandiri
Supervisi
1 √
Memberikan oksigen dengan nasal canule
2 √
Memberikan oksigen dengan simple mask
3 √
Mengoperasikan alat pulse oxymetri
4 √
Melepas infus
5 √
Melepas Dower Catheter (DC)
 Melepas Naso Gastric Tube (NGT) atau Oro Gastric Tube
6 √
(OGT)
7 Memasang infus √
8 √
Mengganti cairan infus
9 √
Melepas infus pump
10 √
Melepas syringe pump
11 √
Melakukan perekaman EKG
12 √
Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan laboratorium
13
Menyiapkan hapusan mata untuk pemeriksaan laboratorium √
14 √
Menyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan laboratorium
15 √
Menyiapkan urine untuk pemeriksaan laboratorium
16 √
Menyiapkan faeces untuk pemeriksaan laboratorium
17 √
Menyiapkan pasien yang akan dilakukan operasi kecil
18 √
Mengambil sampel darah perifer
19 √
Melakukan cek Gula Darah (Glukotest)
20 √
Memberikan obat per oral
21 √
Memberikan obat per rectal
22 √
Memberi therapi obat sublingual
23 √
Memberi therapi obat topikal
24 √
Memberikan obat melalui mata
25 √
Memberikan obat melalui telinga
26 √
Memberikan obat inhalasi atau nebulizer
Melakukan pelarutan sediaan Intra Vena dalam bentuk serbuk
27 √
ke pelarut yang sesuai
28 √
Memberikan obat Intra Vena (IV)
29 √
Memberikan obat Intra Vena (IV) melalui selang infus
30 √
Memberikan obat Intra Muskuler (IM)
31 √
Memberikan obat Sub Cutan (SC)
32 √
Memberikan obat Intra Cutan (IC)
33 √
Mengelola pemberian darah dan produk darah
34 √
Memberikan nutrisi parenteral
35 √
Memasang Oro Pharyngeal Airway (OPA)
36 √
Melepaskan Oro Pharyngeal Airway (OPA)
 37 √
Mendampingi pasien untuk fisiotherapi
38 √
Mendampingi pasien untuk pemeriksaan radiologi
39 √
Mendampingi pasien untuk konsultasi
40 √
Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
Mengisi formulir permintaan pemeriksaan diagnostik
41 √
(laboratorium, rontgen, USG, dll)
42 √
Mengisi formulir permintaan diet pasien
Menyiapkan hapusan tenggorokan untuk pemeriksaan
43 √
laboratorium
44 Menyiapkan hapusan hidung untuk pemeriksaan laboratorium √
Menyiapkan cairan luka atau pus untuk pemeriksaan
45 √
laboratorium
46 Mengambil sampel darah vena √
47 Memberikan obat pervaginal √
48 Melakukan Resusitasi Jantung Paru √

Demikian Rincian Kewenangan Klinis (RKK) ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan tugas sebagai PERAWAT KLINIK I, dengan ketentuan tidak diperkenankan
melakukan prosedur di luar Rincian Kewenangan Klinis, kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Kabupaten Sumba Tengah

dr. Boby Tansrijata

NIP. 19811028 201001 1 032