DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN SUMBA TENGAH
Alamat: RSUD Waibakul, Jl. Lintas Waingapu-Waikabubak
Telp/Fax … … … … … … … … e-mail: ppnisumbatengah@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

NOMOR: 60.A/DPD.PPNI/K/X/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adriana Rambu Juni Rana, S.Kep., Ns
Jabatan : Ketua DPD PPNI Kabupaten Sumba Tengah
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Alamat : Tanarara, Dameka-Kecamatan Katikutana Selatan

Dengan ini meneraangkan bahwa terhitung tanggal 29 Januari 2021 di DPK PPNI Puskesmas Wairasa
telah terjadi pergantian Ketua DPK PPNI Puskesmas Wairasa yaitu sebagai berikut:
Nama : Elfrida Bupu Lolo, A. Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Bajawa, 11 Juli 1981
Jabatan : Ketua DPK PPNI Puskesmas Wairasa Periode 2015-2020
Tempat Tugas : Puskesmas Wairasa
Alamat : Laibula, Desa Kabela Wuntu-Kecamatan Katikutana

Dengan Ketua DPK PPNI Puskesmas Wairasa yang baru:

Nama : Jumima Karolina Feoh, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 25 Oktober 1981
Jabatan : Ketua DPK PPNI Puskesmas Wairasa Periode 2021-2025
Tempat Tugas : Puskesmas Wairasa
Alamat : Kampung Baru, Desa Anakalang-Kabupaten Sumba Tengah

Terkait dengan perubahan tersebut di atas dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen
dari Ketua DPK PPNI Puskesmas Wairasa yang lama ke Ketua DPK PPNI Puskesmas Wairasa yang baru.
Adapun rekening tersebut atas nama DPK PUSKESMAS WAIRASA Nomor Rekening: 813120042.

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dan dibebaskan
PT. Bank BNI dari tuntutan.

Waibakul, 07 Oktober 2021

Ketua DPD PPNI Kabupaten Sumba Tengah

Adriana Rambu Juni Rana, S.Kep., Ns

NIRA: 53160500305

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN SUMBA TENGAH
Alamat: RSUD Waibakul, Jl. Lintas Waingapu-Waikabubak
Telp/Fax … … … … … … … … e-mail: ppnisumbatengah@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

 NOMOR: 60.I/DPD.PPNI/K/X/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adriana Rambu Juni Rana, S.Kep., Ns
Jabatan : Ketua DPD PPNI Kabupaten Sumba Tengah
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Alamat : Tanarara, Dameka-Kecamatan Katikutana Selatan

Dengan ini meneraangkan bahwa terhitung tanggal 29 Januari 2021 di DPK PPNI Rumah Sakit Umum
Daerah Waibakul telah terjadi pergantian Ketua DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul yaitu
sebagai berikut:
Nama : Imelda Dai Mbana, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Waingapu, 15 Desember 1991
Jabatan : Ketua DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul Periode 2015-2020
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Alamat : Mandaelu, Kel. Komerda-Kab. Sumba Barat

Dengan Ketua DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul yang baru:
Nama : Hermina Desiane Hastini Uda, S.Kep., Ns
Tempat/Tanggal Lahir : Waimangura, 30 Desember 1994
Jabatan : Ketua DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul Periode 2021-2025
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Alamat : Kampung Baru, Desa Anakalang-Kabupaten Sumba Tengah

Terkait dengan perubahan tersebut di atas dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen
dari Ketua DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul yang lama ke Ketua DPK PPNI Rumah
Sakit Umum Daerah Waibakul yang baru. Adapun rekening tersebut atas nama DPK Rumah Sakit Umum
Daerah Waibakul Nomor Rekening: 813120075

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dan dibebaskan
PT. Bank BNI dari tuntutan.

Waibakul, 07 Oktober 2021

Ketua DPD PPNI Kabupaten Sumba Tengah

Adriana Rambu Juni Rana, S.Kep., Ns

NIRA: 53160500305
DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN SUMBA TENGAH
Alamat: RSUD Waibakul, Jl. Lintas Waingapu-Waikabubak
Telp/Fax … … … … … … … … e-mail: ppnisumbatengah@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

NOMOR: 60.J/DPD.PPNI/K/X/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adriana Rambu Juni Rana, S.Kep., Ns
Jabatan : Ketua DPD PPNI Kabupaten Sumba Tengah
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Alamat : Tanarara, Dameka-Kecamatan Katikutana Selatan
Dengan ini meneraangkan bahwa terhitung tanggal 29 Januari 2021 di DPK PPNI Rumah Sakit Umum
Daerah Waibakul telah terjadi pergantian Bendahara DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
yaitu sebagai berikut:
Nama : Destiana Jumiati Tanggu, A. Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Waikabubak, 11 Desember 1987
Jabatan : Bendahara DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul Periode 2015-2020
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Alamat : Wailolung, Desa Anajiaka Kec. Umbu Ratu Nggay Barat

Dengan Bendahara DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah yang baru:
Nama : Anggreany Nova D. Katu, S.Kep., Ns
Tempat/Tanggal Lahir : Lewa Paku, 01 November 1994
Jabatan : Bendahara DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul Periode 2021-2025
Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Alamat : Lendiwacu, Desa Padira Tana, Kec. Umbu Ratu Nggay Barat

Terkait dengan perubahan tersebut di atas dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen
dari Bendahara DPK PPNI Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul yang lama ke Bendahara DPK PPNI
Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul yang baru. Adapun rekening tersebut atas nama DPK Rumah Sakit
Umum Daerah Waibakul Nomor Rekening: 813120075

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dan dibebaskan
PT. Bank BNI dari tuntutan.

Waibakul, 07 Oktober 2021

Ketua DPD PPNI Kabupaten Sumba Tengah

Adriana Rambu Juni Rana, S.Kep., Ns

NIRA: 53160500305