FORMULIR

Nama Pasien:.…………………..
RSU PALANG BIRU
CLINICAL PATHWAY
Tgl Lahir :……………………
GOMBONG
PNEUMONIA
No. RM :……………………

Nama pasien : ........................ Jam : ........................ BB : ……........... kg

Jenis kelamin : ........................ TB : ................. cm
Umur/tanggal lahir : ........................ tgl. Masuk : ........................ Jam : ........................
Diagnosis masuk : ........................ tgl. Keluar : ........................ Jam : ........................
Diagnosis utama : ........................ Kode ICD : ........................ Lama hari rawat : ………………..hari
Diagnosis penyerta : ........................ Kode ICD : ........................ Rencana Rawat
Komplikasi : ........................ Kode ICD : ........................ R. Rawat/kelas : ……/……..
Tindakan : ........................ Kode ICD : ........................ Rujukan : Ya/Tidak
........................ Kode ICD : ........................

HARI RAWAT KETERANGAN

NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1 ANAMNESIS DAN Dokter IGD atau Penderita masuk dari IGD
PEMERIKSAAN Dokter Spesialis Penderita masuk dari IRJ
FISIK
2 PEMERIKSAAN HB, HT, LEUKO, Elektrolit
PENUNJANG Rontgen thorax
3 KONSULTASI

4 ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co Dokter/dr. Ruangan
5 EDUKASI Penjelasan Diagnosis
a. Rencana terapi
b. Tujuan
c. Resiko
d. Komplikasi
e. Prognosis
6 PENGISIAN FORM Rencana terapi
Lembar Edukasi
Informed consent
7 PROSEDUR Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI Penjadwalan tindakan
8 TERAPI
Oksigenasi
Cairan Infus RL
Tatalaksana Ampisilin 100 mg/kg/hari iv tiap
6 jam
Ceftriaxone 100 mg/kg/hari iv
tiap 12 jam
Amoksisilin 50-80 mg/kg/hari
tiap 8 jam
Paracetamol infus 10-15 mg/kg
tiap 4-6 jam
9 DIET/NUTRISI Tinggi kalori tinggi protein

1
10 TINDAKAN
11 MONITORING
a.Perawat Monitor TTV (suhu, TD, nadi,
RR)
Pendidikan Kesehatan
b.Dokter Umum
c.Dokter DPJP Asesmen Ulang & Review
Verifikasi Rencana Asuhan
12 MOBILISASI
13 OUTCOME
MEDIS Sesak napas hilang
Tidak demam
KEPERAWATAN Tanda vital dalam batas normal
GIZI Mau makan minum
14 LAMA RAWAT 5 hari
KRITERIA Tanda vital normal
PULANG
15 RENCANA Resume Medis dan Keperawatan
PULANG
16 EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
dengan keadaan umum pasien
Surat kontrol klinik rawat jalan

, ,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan