FORM CLINICAL PATHWAY

INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSU KDH BROS

KEJANG DEMAM SIMPLEKS

CLINICAL PATHWAY FORM Nomor Dokumen: Nomor Revisi: 00 Hal: 1 / ….

……………………………..
Nama Pasien ………………………………………………………… No. Rekam Medis:
……………….
Jenis Kelamin L / P (Lingkari) Tanggal Lahir / Umur ………………/ …….. th

Berat Badan/ Tinggi Badan …… kg / ….. cm Rujukan Ya / Tidak

Diagnosa Masuk RS Kejang Demam Simpleks Kode I C D : A.91 Tgl Masuk RS : ………
Jam : ………
Penyakit Penyerta ……………………………… Kode I C D : …………. Tgl Keluar RS :……….
Jam : ………
Komplikasi ……………………………… Kode I C D : …………. Lama Rawat : ……. Hr
Rencana rawat: : ……. Hr*
Tindakan ……………………………… Kode I C D : …………. Kelas perawatan :………

Plan of Care : 3 Hari Kode I C D : …………. *) sesuai PPK

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN
AWAL
1. a. Asesmen Kejang
Medis Demam
(Assesmen Penurunan kesadaran
Awal/IGD)
Sianosis
Nadi ...........x/menit
(Assesmen Respirasi........x/menit
DPJP) Saturasi O2.........

1.b. Assesmen Demam

Keperawatan
1/6

DP G-11
 Kejang

2. LABORATORIUM Darah lengkap

3.RADIOLOGI/
IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN

5.a. Pemeriksaan Visite

DPJP
5.b. Co.Dokter/ Atas indikasi
dr.Ruang
5.c. Assesmen Gizi Antropometri data
Biokimia data
Physical data
6. EDUKASI Penjelasan Dx

Rencana terapi

Rencana Tindakan

Tujuan

Resiko

Komplikasi

Prognosa

7. Diagnosis

7.a. Diagnosis ……………………………………

Medis
7.b. Diagnosis Hipertermi

2/6

DP G-11
 Keperawatan
Risiko ketidakefektifan
perfusi ke jaringan otak
Resiko keterlambatan
perkembangan
Resiko aspirasi

Resiko jatuh

7.c. Diagnosis Gizi Perubahan nilai

laboratorium
Low Intake

Peningkatan kebutuhan
energy protein
8.TERAPI/ MEDIKA MENTOSA

8.1. Injeksi Paracetamol iv

Fenitoin iv (sesuai indikasi)
Antibiotik (sesuai indikasi)
8.2. Oksigenasi dan
Nebulizer

8.3. Obat Oral

8.4. Obat Anestesi ……………………………

8.5. Obat Diazepam supp
Suppositoria
8.6. Diet/Nutrisi Makanan Lunak TKTP
Makanan Biasa TKTP
9. TINDAKAN …………………………

10. MONITORING

10.1. Perawat Monitoring tanda tanda

vital
Monitoring Kebutuhan
Pasien
10.2. Dokter Monitoring tanda-tanda
Ruangan perdarahan

3/6

DP G-11
 Monitoring tanda-tanda
kelebihan cairan (edema)
10.3. Dokter - DPJP

10.4. Mobilisasi 1. Tirah Baring

2. Duduk di Tempat Tidur

3. Aktivitas Harian Mandiri

11. OUT COME

11.1. Keluhan Penurunan suhu tubuh

11.2. Pemeriksaan
Klinis Medis

11.3. Pemeriksaan Suhu dalam rentang

Keperawatan normal
Hemodinamik stabil

11.4. Gizi Monitoring asupan

15. DISCHARGE PALNNING / EDUKASI

15.1. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis

INFORMASI
MEDIS
Penjelasan Therapi yang
dilakukan
Penjelasan Tindakan yang
dilakukan dan Informed
Consent

15.2. EDUKASI/ Peningkatan intake cairan

4/6

DP G-11
 INFORMASI per oral
KEPERAWATAN
Menjaga kebersihan
lingkungan
Hand Hygiene

15.3. EDUKASI/ Penjelasan Diet selama

INFORMASI GIZI dirawat dan di rumah

16.PROSEDUR ADMINISTRASI

16.1. Penjadwalan
Tindakan
16.2. Adminitrasi
Jaminana/
Keuangan

17. PENGISIAN FORM

Rencana terapi :

Lembar edukasi Di TTD Keluarga

Informed consent Pasien , Dokter

18. VARIASI PELAYANAN YANG DIBERIKAN

JANEIS YARIASI WAKTU (TANGGAL/ JAM) ALASAN NAMA DPJP/ TTD

…………….,___-___-____
Dokter Penanggung Jawab Pasien, Perawat Penanggung Jawab

( ) ( )

5/6

DP G-11