Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Perekam Medis

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan PPTSP
Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin kerja

Perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSU Karya Dharma Husada Jl.
Yudistira No 7 Singaraja, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan No 55
Tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ininlampirkan ;

a. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
b. Fotocopy Surat Tanda registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis);
c. Surat keterangan sehatdari dokter;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan
kesehatan;
e. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar
belakang merah;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan Terima Kasih.

……………,……………20
Yang Memohon

Matrai 6000

(………………………………)