SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Majelis Jemaat GPIB Pniel Singaraja
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ni Ketut Ari Kuriartini
Tempat/Tgl. Lahir : Singaraja, 10-04-1995
Alamat : Jln. Imam Bonjol No. 12, Banjar Bali, Buleleng

Dengan ini ingin mengajukan permohonan untuk melakukan:

1. Baptisan Dewasa
2. Sidi Khusus
3. Peneguhan dan Pemberkatan Perkawinan dengan Sdr. Rio Putratama Achmad F, 28
tahun, asal Kembang Ayu IV Blok E4/12, Kembangan Selatan, Kembangan, Jakarta

Bersama dengan surat ini saya lampirkan fotokopi KTP saya dan Surat Pernyataan Pindah
Agama.

Besar harapan saya, permohonan saya ini dapat dipertimbangkan dan diterima. Atas perhatian
dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

Ni Ketut Ari Kuriartini