Batubulan Kangin, 25 Juni 2019

Yth. : Saudara, I Wayan Warta

Alamat: Dusun/Banjar Dajan Rurung, Batubulan Kangin
Kec. Sukawati, Kab. Gianyar.
Perihal : Peringatan Pertama Pemberitahuan Pengosongan Rumah

Dengan Hormat,
Berdasarkan Sertifikat Bukti Hak SHM Nomor: 3382 dan Surat Ukur Nomor: 1744
tanggal 21 september 2006 dengan Luas 215 m 2 atas sebidang tanah beserta bangunan
diatasnya sesuai yang tertera pada sertifikat atas nama I KOMANG TRI AGUS PANCA , maka
saya I KOMANG TRI AGUS PANCA selaku pemilik yang sah, meminta kepada saudara untuk :
1. Segera mengosongkan rumah yang saudara tempati tersebut selambat-lambatnya
sampai dengan tanggal 28 Juni 2019 harus sudah dalam keadaan kosong.
2. Segala biaya yang timbul atas pengosongan rumah tersebut bukan merupakan
tanggung jawab saya.
3. Apabila sampai dengan tanggal tersebut diatas rumah tersebut belum saudara
kosongkan maka saya akan menempuh jalur hukum dengan melaporkan saudara
kepada Pihak Kepolisian atas penempatan rumah tanpa bukti hak.

Berikut saya lampirkan juga bukti copy sertifikat SHM yang saya miliki.
Demikian surat ini saya sampaikan kepada saudara agar dimengerti dan memenuhi uraian
surat ini.

Hormat Saya

I Komang Tri Agus Panca

Tembusan:
1. Kepala Desa Batubulan Kangin
2. Kepala Dusun / Klian Banjar Dajan Rurung
3. Babinsa Desa Batubulan Kangin
4. Bhabinkamtibmas Batubulan Kangin
 TANDA TERIMA SURAT

TANGGAL TERIMA URAIAN PENERIMA / SAKSI TANDA TANGAN

25 Juni 2019 Surat Peringatan
Pertama Pengosongan
Rumah tanggal 25 Juni
2019 kepada I Wayan
Warta dari I Komang
Tri Agus Panca