Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Munasip

No. KTA : 5203031000003


NIK : 5203110107700550
Tempat/Tgl. Lahir : Kab. Lombok Timur / 31-12-1968
Usia : 53 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pulesari
RT: 000 / RW: 000
Kel. KILANG
Kec. MONTONG GADING
Kab./Kota. KAB. LOMBOK TIMUR
Provinsi: NUSA TENGGARA BARAT
Pekerjaan Saat ini : LAINNYA
Status Perkawinan : Kawin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya sebagai anggota Partai


Buruh yang dibuktikan dengan KTA dan tidak menjadi pengurus Partai
Politik lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila


ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Kilang, 28 Agustus 2022


Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp10,000

……………………………….
Munasip

Anda mungkin juga menyukai