SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuliana Arianti
No. KTA : 5203031000004
NIK : 5203114907920006
Tempat/Tgl. Lahir : Kab. Lombok Timur / 09-07-1992
Usia : 30 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gegek Liqok
RT: 002 / RW: 000
Kel. PERIAN
Kec. MONTONG GADING
Kab./Kota. KAB. LOMBOK TIMUR
Provinsi: NUSA TENGGARA BARAT
Pekerjaan Saat ini : LAINNYA
Status Perkawinan : Kawin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya sebagai anggota Partai

Buruh yang dibuktikan dengan KTA dan tidak menjadi pengurus Partai
Politik lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Perian, 28 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp10,000

……………………………….
Yuliana Arianti