Berkas Pendaftaran Martinus Hutagalung Perangkat Desa

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JOHAN D. SIHOMBING

NIK : 1202030609980001
Tempat / Tgl Lahir : Sidari, 06 September 1998
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Dusun : Parsingkaman
Desa : Pagaranlambung I
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa saya Bertaqwa Kepada
Tuhan Yang Maha Esa , dan Menurut Kepercayaan Kristen Protestan sebagai Agama sah dan yang
diakui di Negara Republik Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pagaranlambung I, 02 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp 10.000
JOHAN D. SIHOMBING
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH PANCASILA DAN NDANG-UNDANG DASAR
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

NIK : 1202030609980001
Agama : Kristen
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya senantiasa memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Materai Rp 10.000
JOHAN D. SIHOMBING
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA

NIK : 1202030609980001
Agama : Kristen
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang berstatus tersangka atau
terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara.

Materai Rp 10.000
JOHAN D. SIHOMBING
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

NIK : 1202030609980001
Agama : Kristen
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/sedang Menjalani
Hukuman Pidana Penjara atau hal serupa lainnya.

Materai Rp 10.000
JOHAN D. SIHOMBING
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

NIK : 1202030609980001
Agama : Kristen
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di
ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

Materai Rp 10.000
JOHAN D. SIHOMBING

Kepada Yth.:
Panitia Tim Seleksi Desa Pagaranlambung I
Perihal : Permohonan menjadi Bakal Calon Kecamatan Adiankoting
Calon Perangkat Desa Kepala Seksi____ Kabupaten Tapanuli Utara
Pelayanan dan Kesejahteraan di-
Tempat
Yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA : JOHAN D. SIHOMBING

TEMPAT / TGL LAHIR : SIDARI, 06 SEPTEMBER 1998
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : PARSINGKAMAN, DESA PAGARANLAMBUNG I,
KECAMATAN ADIANKOTING, KABUPATEN TAPANULI UTARA
Sesuai dengan pengumuman Panitia Tim Seleksi tanggal 28 Juli 2022, bersama ini saya
mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa Kepala Seksi
Kesejahteraan dan Pelayanan Pagaranlambung I, Kecamatan Adiankoting Kabupaten Tapanuli Utara.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Surat Pernyataan memegang Teguh dan mengamalkan pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
3. Ijazah Pendidikan dari tingkat dasar sampai ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang.
4. Fotocopi Akte Kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir oleh Pejabat
Pemerintah Daerah yang membidangi Kependudukan.
5. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau Rumah sakit Umum milik pemerintah
dan surat keterangan bebas narkoba.
6. Surat pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
yang diancam dengan pidana penjara.
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan
8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (Lima) tahun atau lebih.
9. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa Kepala Seksi Kesejahteraan dan Pelayanan
10. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa setempat selama menjabat sebagai
Perangkat Desa Kepala Seksi Kesejahteraan dan Pelayanan.
11. Pas Fhoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (Enam) Lembar.
12. Surat tanda berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat keterangan catatan kepolisian
13. Surat tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengadilan
Demikian Surat Permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi Bakal Calon Perangkat Desa
Kepala Seksi Kesejahteraan dan Pelayanan, Desa Pagaranlambung I, Kecamatan Adiankoting
Kabupaten Tapanuli Utara.
Atas Perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan Terima kasih
Hormat Saya,
JOHAN D. SIHOMBING
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT
SEBAGAI PERANGKAT DESA

NIK : 1202030609980001
Agama : Kristen
Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sebagai bakal calon perangkat desa Kepala
Seksi Kesejahteraan dan Pelayanan sanggup bertempat tinggal di Desa Pagaranlambung I, Kecamatan
Adiankoting, Kabupaten Tapanuli Utara selama menjabat sebagai Perangkat Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa.

Materai Rp 10.000
JOHAN D. SIHOMBING
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Nama : OKTOSAPUTRA HUTAGALUNG

NIK : 1202032510960001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 25 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : Strata satu (S-1)
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa saya Bertaqwa Kepada
Tuhan Yang Maha Esa , Agama dan Keyakinan yang saya anut yang diakui di Negara Republik
Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa.
Pagaranlambung III, 19 Februari 2020

Materai Rp 6.000
OKTOSAPUTRA HUTAGALUNG
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH PANCASILA DAN NDANG-UNDANG DASAR
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

NIK : 1202032510960001
Agama : Kristen
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya senantiasa memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Materai Rp 6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA KARENA TINDAK
PIDANA KEJAHATAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

NIK : 1202032510960001
Agama : Kristen
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang berstatus tersangka atau
terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara.

Materai Rp 6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN
BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

NIK : 1202032510960001
Agama : Kristen
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/sedang Menjalani
Hukuman Pidana Penjara dengan Hukuman Badan atau Hukuman Percobaan.

Materai Rp 6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATANA HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

NIK : 1202032510960001
Agama : Kristen
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di
ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

Materai Rp 6.000

Kepada Yth.:
Panitia Tim Seleksi Desa Pagaranlambung III
Perihal : Permohonan menjadi Bakal Calon Kecamatan Adiankoting
Kepala Urusan (KAUR)_______________ Kabupaten Tapanuli Utara
di-
Tempat
Yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA : OKTOSAPUTRA HUTAGALUNG
TEMPAT / TGL LAHIR : SITORNGOM, 25 OKTOBER 1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : SITORNGOM, DESA PAGARANLAMBUNG III,
KECAMATAN ADIANKOTING, KABUPATEN TAPANULI UTARA
Sesuai dengan pengumuman Panitia Tim Seleksi tanggal 03 Februari 2020, bersama ini saya
mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa dengan jabatan
Kepala Urusan (KAUR), Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting Kabupaten Tapanuli
Utara.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Surat Pernyataan memegang Teguh dan mengamalkan pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
3. Ijazah Pendidikan dari tingkat dasar sampai ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang.
4. Fotocopi Akte Kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir oleh Pejabat
Pemerintah Daerah yang membidangi Kependudukan.
5. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau Rumah sakit Umum milik pemerintah
dan surat keterangan bebas narkoba.
6. Surat pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
yang diancam dengan pidana penjara.
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan
8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (Lima) tahun atau lebih.
9. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa
10. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa setempat selama menjabat sebagai
Perangkat Desa dengan jabatan Kepala Urusan (KAUR).
11. Fotokopi Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk yan dilegalisir pejabat yang berwenang.
12. Pas Fhoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (Enam) Lembar.
13. Surat tanda berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat keterangan catatan kepolisian
14. Surat tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengadilan
Demikian Surat Permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi Bakal Calon Perangkat Desa
dengan jabanatn Kepala Urusan (KAUR), Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting
Kabupaten Tapanuli Utara.
Atas Perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan Terima kasih
Hormat Saya,
Materai Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT
SEBAGAI PERANGKAT DESA DENGAN JABATAN KEPALA URUSAN (KAUR)

NIK : 1202032510960001
Agama : Kristen
Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bertempat tinggal di Desa
Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting, Kabupaten Tapanuli Utara selama menjabat sebagai
Perangkat Desa dengan jabatan Kepala Urusan (KAUR).

Materai Rp 6.000

Berkas Pendaftaran Martinus Hutagalung Perangkat Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pendaftaran Martinus Hutagalung Perangkat Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN D. SIHOMBING

Pagaranlambung I, 02 Agustus 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN D. SIHOMBING

Pagaranlambung I, 02 Agustus 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN D. SIHOMBING

Pagaranlambung I, 02 Agustus 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN D. SIHOMBING

Pagaranlambung I, 02 Agustus 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN D. SIHOMBING

Pagaranlambung I, 02 Agustus 2022

Pagaranlambung I, 02 Agustus 2022

NAMA : JOHAN D. SIHOMBING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN D. SIHOMBING

Pagaranlambung I, 02 Agustus 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTOSAPUTRA HUTAGALUNG

Pagaranlambung III, 19 Februari 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTOSAPUTRA HUTAGALUNG

Pagaranlambung III, 19 Februari 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTOSAPUTRA HUTAGALUNG

Pagaranlambung III, 19 Februari 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTOSAPUTRA HUTAGALUNG

Pagaranlambung III, 19 Februari 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTOSAPUTRA HUTAGALUNG

Pagaranlambung III, 19 Februari 2020

Pagaranlambung III, 19 Februari 2020

Materai Rp. 6000

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKTOSAPUTRA HUTAGALUNG

Pagaranlambung III, 19 Februari 2020

Anda mungkin juga menyukai