SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Trirahayu
Nomor KTP : 3312074708910003
Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri, 7 Agustus 1991
Alamat : RT.02 RW.06 Dsn. Ngaritan Ds. Kendal, Kec. Punung,
Kab. Pacitan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
karyawan di Dinas Kesehatan Kab. Pacitan, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana
saja di seluruh Puskesmas Kab. Pacitan. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya
bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai karyawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
atas kemauan sendiri serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan
kerjasama Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pacitan, 09 Januari 2019

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000

Indah Trirahayu
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Trirahayu

Nomor KTP : 3312074708910003
Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri, 7 Agustus 1991
Alamat : RT.02 RW.06 Dsn. Ngaritan Ds. Kendal, Kec. Punung,
Kab. Pacitan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau
kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pacitan, 09 Januari 2019

Yang membuat Pernyataan,

i Rp. 6000

Indah Trirahayu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Trirahayu

Nomor KTP : 3312074708910003
Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri, 7 Agustus 1991
Alamat : RT.02 RW.06 Dsn. Ngaritan Ds. Kendal, Kec. Punung,
Kab. Pacitan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang terikat kontrak
kerja pada instansi lain, baik negeri maupun swasta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pacitan, 09 Januari 2019

Yang membuat Pernyataan,

i Rp. 6000

Indah Trirahayu