SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gerarda Kelmanutu, S.Ap
Nomor Induk Kependudukan : 8103016801940002
Tempat dan tanggal lahir : Meyano, 28 Januari 1994
Agama : Kristen Katolik
Alamat : Desa Sifnana, Kecamatan Tanimbar Selatan, Kabupaten
Kepulauan Tanimbar
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama Analisis Kebijakan
Pendidikan Terakhir : S1 Administrasi Negara
No. HP/Alamat Email : 081240719978

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa berkas administrasi yang

dilampirkan adalah benar, apabila berkas/data dan informasi yang dilampirkan tidak
benar dan bersifat merugikan, maka saya bersedia dibatalkan kelulusannya dan
dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tual, 21 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

GERARDA KELMANUTU, S.Ap

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gerarda Kelmanutu, S.Ap
Nomor Induk Kependudukan : 8103016801940002
Tempat dan tanggal lahir : Meyano, 28 Januari 1994
Agama : Kristen Katolik
Alamat : Desa Sifnana, Kecamatan Tanimbar Selatan, Kabupaten
Kepulauan Tanimbar
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama Analisis Kebijakan
Pendidikan Terakhir : S1 Administrasi Negara
No. HP/Alamat Email : 081240719978

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tual, 21 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

GERARDA KELMANUTU, S.Ap

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gerarda Kelmanutu S.Ap

Nomor Induk Kependudukan : 8103016801940002
Tempat dan tanggal lahir : Meyano, 28 Januari 1994
Agama : Kristen Katolik
Alamat : Desa Sifnana, Kecamatan Tanimbar
Selatan, Kabupaten Kepulauan
Tanimbar
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama Analisis Kebijakan
Pendidikan Terakhir : S1 Administrasi Negara
No. HP/Alamat Email : 081240719978

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Pemerintah Kota Tual minimal 20 (dua puluh) tahun berturut-turut terhitung mulai
tanggal pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) pada
Lingkup Pemerintah Kota Tual.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah termasuk tidak mendaftarkan diri
kembali sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Tual
selama 3 (tiga) kali masa penerimaan CPNS, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini saya langgar.

Tual, 21 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

GERARDA KELMANUTU, S.Ap