Peraturan Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 14 Tahun 2018

Tanggal : 27 September 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGNES DWIKA SEPTITI

Tempat dan tanggal lahir : Kalianda, 07 September 1995
Agama : Islam
Alamat : Menteng Atas, RT 003 RW 005 Kel. Menteng Atas
Kec. Setia Budi, Jakarta Selatan, Jakarta.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Kalianda, 04 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

AGNES DWIKA SEPTITI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGNES DWIKA SEPTITI

Tempat dan tanggal lahir : Kalianda, 07 September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
Tahun Lulus : 2017
Formasi yang dilamar : Umum
Nama Jabatan : Radiografer Ahli Pertama
Kualifikasi Pendidikan : Diploma IV
Unit Kerja Penempatan : RSUD A. Dadi Tjokrodipo
NIK-e-KTP : 1801064709950005
Agama : Islam
No. Telepon/HP : 0895 4127 46034
e-mail : agnesdwika45@gmail.com
Alamat : Menteng Atas, RT 003 RW 005 Kel. Menteng Atas
Kec. Setia Budi, Jakarta Selatan, Jakarta.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
Pemerintah;
3. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan
obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
4. Bersedia bekerja/mengabdi ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten
Lampung Selatan dan tidak akan mengajukan pindah/mutasi tugas antar
instansi/antar satuan unit kerja didalam Kabupaten Lampung Selatan maupun
pindah/mutasi tugas keluar dari Kabupaten Lampung Selatan dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung mulai
tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS);

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
Saya mengajukan pindah/mutasi tugas dan terbukti penyataan Saya ini tidak benar, maka
Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi dan
keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan.

Kalianda, 04 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

AGNES DWIKA SEPTITI