SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ILMAN NURSALAM, S.Pd

Tempat tanggal lahir : Tangerang, 14 Juni 1989
NIK : 3603061406890002
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : Pendidikan Luar Sekolah
Alamat : Komp. Bumi Mutiara Serang Blok. H/04 Kelurahan Banjar Agung
Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Provinsi Banten
Telepon / HP : 087809412487
Telepon rumah :-

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2019 oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian BKKBN, maka saya:

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT
PNS;
2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS
sebagaimana dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya
bersedia dianggap mengundurkan diri;
3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya
bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan
CPNS untuk 1 (satu) periode berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

( ILMAN NURSALAM, S.Pd )

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, ANGGOTA TNI, POLRI, DAN PENGURUS
PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ILMAN NURSALAM, S.Pd

Tempat tanggal lahir : Tangerang, 14 Juni 1989
NIK : 3603061406890002
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : Pendidikan Luar Sekolah
Alamat : Komp. Bumi Mutiara Serang Blok. H/04 Kelurahan Banjar Agung
Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Provinsi Banten
Telepon / HP : 087809412487
Telepon rumah :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
2. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah
atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

( ILMAN NURSALAM, S.Pd )

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA DAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SEBAGAI CALON PNS,
PNS, ANGGOTA TNI, DAN POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ILMAN NURSALAM, S.Pd

Tempat tanggal lahir : Tangerang, 14 Juni 1989
NIK : 3603061406890002
Agama : Islam
Pendidikan / Jurusan : Pendidikan Luar Sekolah
Alamat : Komp. Bumi Mutiara Serang Blok. H/04 Kelurahan Banjar Agung
Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Provinsi Banten
Telepon / HP : 087809412487
Telepon rumah :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah
atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

( ILMAN NURSALAM, S.Pd )

 SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
(CPNS) BKKBN TAHUN 2019

Sehubungan dengan pengumuman Nomor : 3747/KP.01/B2/2019 tanggal 11 Bulan

November Tahun 2019 perihal Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) BKKBN Tahun Anggaran 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ILMAN NURSALAM, S.Pd

Tempat tanggal lahir : Tangerang, 14 Juni 1989
NIK : 3603061406890002
Alamat : Komp. Bumi Mutiara Serang Blok. H/04 Kelurahan Banjar Agung
Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Provinsi Banten
Telepon / HP : 087809412487

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang,
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti benar dan/atau ternyata
saya dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Serang, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

( ILMAN NURSALAM, S.Pd )

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL (CPNS) BKKBN TAHUN 2019

Sehubungan dengan pengumuman Nomor : 3747/KP.01/B2/2019 tanggal 11 Bulan

November Tahun 2019 perihal Pelaksanaan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) BKKBN Tahun Anggaran 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ILMAN NURSALAM, S.Pd

Tempat tanggal lahir : Tangerang, 14 Juni 1989
NIK : 3603061406890002
Alamat : Komp. Bumi Mutiara Serang Blok. H/04 Kelurahan Banjar Agung
Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Provinsi Banten
Telepon / HP : 087809412487

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal
dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia.

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami

sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau
ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang
berlaku.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan

yang ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Serang, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

( ILMAN NURSALAM, S.Pd )

Perihal : Lamaran CPNS BKKBN T.A 2019 Serang, 20 November 2019
Lampiran : 5 (Lembar)

Kepada Yth
Kepala BKKBN
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ILMAN NURSALAM, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 14 Juni 1989
Jurusan Pendidikan : Pendidikan Luar Sekolah
Jabatan yang dilamar : Penyuluh Keluarga Berencana Ahli Pertama
Lokasi yang dilamar : Jawa Barat
Jenis Formasi *) : A. Umum B. Cumlaude
C. Disabilitas D. Putra/i Papua/Papua Barat
Nomor telp/HP : 087809412487
Alamat Email : ilmannursalam81@gmail.com
Alamat Rumah : Komp. Bumi Mutiara Serang Blok. H/04 Kelurahan Banjar Agung
Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Provinsi Banten

Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2019 untuk
mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.

Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi yang

diunggah pada SSCASN sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas Foto dengan latar belakang merah;
5. Surat Keterangan Sehat serta Surat Pernyataan 1 s.d 5 yang ditandatangani diatas
materai Rp. 6.000.
6. Surat Lamaran CPNS yang ditujukan kepada Kepala BKKBN

Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( ILMAN NURSALAM, S.Pd )