SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/CPNS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Mata Pelajaran
Madrasah Pangkal
Alamat Madrasah

:
:
:
:
:

PUPUN PURNAMA, S.Pd

Ciamis, 22 Oktober 1983
MATEMATIKA
MTs NEGERI CISONTROL
Mandalagiri Desa Cisontrol Kecamatan
Rancah Kabupaten Ciamis

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan dikeluarkannya surat

pernyataan ini, saya tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
Calon Pegawai Negeri Sipil (PNS/CPNS).
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk
melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk menerima tunjangan profesi
tahun 2014 dari Kementerian Agama. Saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui
Kepala MTs Negeri Cisontrol,

Ciamis, 30 Juni 2014

Yang membuat pernyataan,

OMAN SUPARMAN, S.Ag, M.Pd.I

NIP.19610813 198803 1 004

PUPUN PURNAMA, S.Pd

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/CPNS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Mata Pelajaran
Madrasah Pangkal
Alamat Madrasah

:
:
:
:
:

SINTA YULIANTI, S.Pd

Ciamis, 06 Juli 1981
IPA
MTs NEGERI CISONTROL
Mandalagiri Desa Cisontrol Kecamatan
Rancah Kabupaten Ciamis

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan dikeluarkannya surat

pernyataan ini, saya tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
Calon Pegawai Negeri Sipil (PNS/CPNS).
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk
melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk menerima tunjangan profesi
tahun 2014 dari Kementerian Agama. Saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui
Kepala MTs Negeri Cisontrol,

Ciamis, 30 Juni 2014

Yang membuat pernyataan,

OMAN SUPARMAN, S.Ag, M.Pd.I

NIP.19610813 198803 1 004

SINTA YULIANTI, S.Pd