PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG LAMPOH LADA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: / G - LD / XI /2018

Keuchik Gampong Lampoh Lada Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : M. FATHAH AL – FARISI

NIK : 1107160704040005
Tempat/Tgl Lahir : Lampoh Lada, 07 April 2004
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak / Belum Sekolah
Alamat : Gampong Lampoh Lada Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas Berdomisili di Gampong Lampoh Lada Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, dan yang bersangkutan telah tercatat dalam buku Registrasi Gampong
Lampoh Lada Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Lampoh Lada, 14 November 2018

Keuchik Gampong Lampoh Lada

USMAN ABDULLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT GUNDUEK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: / / VIII /2018

Keuchik Gampong Cot gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NURUL AFIFAH

NIK : 1107166504950005
Tempat/Tgl Lahir : Cot Gunduek, 25 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Cot gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas Berdomisili di Gampong Cot gunduek Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie, dan yang bersangkutan telah tercatat dalam buku Registrasi Gampong
Cot gunduek Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cot gunduek, 30 Agustus 2018

Keuchik Gampong Cot gunduek

SYARBAINI