PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KOTA SIGLI

GAMPONG TANJONG KRUENG

SURAT KETERANGAN JUAL BELI TERNAK

Nomor : / /GTK/2017

Keuchik Gampong Tanjong Krueng Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Gampong Tanjong Krueng Kec. Kota Sigli Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Tanjong Krueng
Kecamatan Kota Sigli Kabupaten Pidie, dan ianya benar telah menjual sebanyak
..ekor ternak.kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Ciri-cirinya sebagai berikut :

Jenis kelamin : Jantan/Betina

Bulu :
Tanduk :
Umur : Tahun
Tanda-tanda Lain :

Dengan harga jua beli sebesar Rp.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjong Krueng, 12 Novembver 2017

Keuchik Gampong Tanjong Krueng

ZULKARNAINI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG PALOH

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / / 2016

Keuchik Gampong Gampong Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan

bahwa:

Nama : ERNAWATI
Tempat/Tanggal lahir : Ds. Gampong, 07-10-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Gampong Kec. Pidie Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Gampong Kecamatan

Pidie Kab. Pidie. Dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan tergolong sebagai

keluarga miskin. Surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan administrasi pengurusan Kartu

BPJS.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Gampong Gampong, 03 November 2016

Keuchik Gampong Gampong
 SAID ZAINAL ABIDIN

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG GAMPONG

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / / 2016

Keuchik Gampong Gampong Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan

bahwa:

Nama : ERNAWATI
Tempat/Tanggal lahir : Ds. Gampong, 07 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Gampong Kec. Pidie Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Gampong Kecamatan

Pidie Kabupaten Pidie tercatat dalam buku register Gampong, dan yang bersangkutan menurut

pengamatan kami ianya keluarga yang kurang mampu (miskin).

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Gp. Gampong, 03 November 2016

Keuchik Gp. Gampong

SAID ZAINAL ABIDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG PALOH

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / /V/ 2017

Keuchik Gampong Gampong Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan

bahwa:

Nama : EDI FARIADI

Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Paloh, Kec. Pidie, Kab. Pidie

Adalah benar orang tua kandung dari

Nama : MURSALIN
Tempat/Tanggal lahir : Paloh/ 18 Juli 2000
Pekerjaan : Pelajar SMK Negeri 2 Sigli
Alamat : Gampong Paloh, Kec. Pidie, Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Paloh Kecamatan Pidie

Kab. Pidie dan terdaftar dalam buku register Penduduk Gampong Paloh Kecamatan Pidie

Kabupaten Pidie dan yang bersangkutan termasuk keluarga miskin.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Gampong Paloh, 29 Mei 2017

Keuchik Gampong Paloh

SAMSUL BAHRI
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
 KECAMATAN MUTIARA
KEUCHIK GAMPONG BARO YAMAN

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / BY/ VII / 2017

Keuchik Gampong Baro Yaman Kecamatan Mutiara Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama : HANAFIAH MAKAM

Tempat/Tanggal lahir : Tiba, 01-07-1925
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Baro Yaman Kec. Mutiara Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Baro Yaman

Kecamatan Mutiara Kab. Pidie. Dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan tergolong

sebagai keluarga miskin di Gampong Baro Yaman Kecamatan Mutiara Kab. Pidie. Yang

bersangkutan berhak mendapatkan subsidi listrik.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Gampong Baro Yaman, 12 Juli 2017

Keuchik Gampong Baro Yaman

(T. MAHYUDDIN)

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

 KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG COT RHENG

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 156/ 2020/ 2016

Keuchik Gampong Cot Rheng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama : BAKHTIAR
Tempat/Tanggal lahir : Cot Rheng, 10-08-1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Rheng Kec. Pidie Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Cot Rheng Kecamatan

Pidie Kabupaten Pidie tercatat dalam buku register Gampong, dan yang bersangkutan menurut

pengamatan kami ianya keluarga yang kurang mampu (miskin).

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Cot Rheng, 20-08-2016

Keuchik Gampong Cot Rheng

ISKANDAR