KEPALA DESA TALAGAMURNI

KECAMATAN CIBITUNG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/…… /2006/Pem.2019

Pemerintah Desa Talagamurni Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : ALMAIRA NUR ARAFAH SETIAWAN

NIK : 3202256008180001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 20-08-2018
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
No. KK : 3202250912100019
Alamat : Kp. Serongan 2 RT 027/004 Desa Talagamurni
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut adalah warga Desa Talagamurni Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi yang
bertempat tinggal di alamat di atas.
Dan menurut keterangan dari Ketua RT 027 RW 004 adalah benar tergolong keluarga Miskin,
tidak mempunyai penghasilan tetap (Ekonomi Lemah)
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk permohonan bebas biaya
Persalinan di RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Talagamurni, 18 April 2019

Ketua RT PJS. Kepala Desa Talagamurni

JAJANG (………………………..)
JUANDA, SE. M.M.
Ketua RW
NIP.197106072007011009

JUNAEDI (……………..………)

Mengetahui
Camat Kecamatan Cibitung
 KEPALA DESA TALAGAMURNI
KECAMATAN CIBITUNG KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/SURVEY LAPANGAN

Nomor : 470/…… /2006/Pem.2019

Pada hari ini Sabtu tanggal 26 Januari 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Petugas / Tim
Pengecekan / Survey lapangan terhadap :

Nama : NOJA
NIK : 3202250706600002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 07-06-1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KK : 3202251605080007
Alamat : Kp. Serongan RT 015/003 Desa Talagamurni
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi

Sesuai hasil survey lapangan yang di laksanakan terhadap nama tersebut diatas yang bersangkutan
LAYAK diberikan rekomendasi untuk mendapatkan pelayanan Jaminan Kesehatan untuk atas nama
anaknya, karena tergolong Keluarga Sangat Miskin ( KSM ) sesuai dengan 11 kriteria kemiskinan
( Permensos No.146/HUK/2013, Dokumentasi hasil survey terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Survey Lapangan ini kami buat dengan benar dan dapat kami
pertanggungjawabkan.

Talagamurni, 26 Januari 2019 Tim / Petugas Survey

PJS. Kepala Desa Talagamurni
1. Ketua Rt ( Nandi .............................................)

2. Ketua Rw ( Junaedi ..……....................................)

3. Kader ( Elih Suminar .........................................)

4. Poskesos Desa ( Budiman ........................................)

JUANDA, SE
NIP.197106072007011009 5. TKSK ( Ridwan .......................................................)

Mengetahui
Camat Kecamatan Cibitung

ENANG HASIRIN, S.H

NIP.196507081996031001
 RUKUN TETANGGA
KP. SERONGAN RT. 015 RW. 003

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Ketua Rukun Tetanggga Kp. Serongan Rt. 015/003, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : NOJA
NIK : 3202250706600002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 07-06-1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KK : 3202251605080007
Alamat : Kp. Serongan RT 015/003 Desa Talagamurni
Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi

Berdasarkan data yang ada dan menurut sepengetahuan kami, orang tersebut diatas, pada saat ini
betul-betul tidak mampu / PRA-KS .
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk permohonan bebas biaya
Pemeriksaan/Pengobatan di RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, bagi yang
berkepentingan agar mengetahuinya untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

Talagamurni, 26 Januari 2019

Ketua RW. 003 Ketua RT. 015

JUNAEDI NANDI