SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Nomor KTP : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Telp/HP : ..........................................................................................
Orang Tua dari : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Kami pihak keluarga tidak akan menuntut kepada pihak
manapun apabila suatu saat orang tua kami yang bernama JAMALUDIN mengalami
masalah dalam kesehatannya karena meminta pulang paksa dari Rumah Sakit, dan akan
bertanggung jawab apabila dengan pulang paksanya orang tua kami ada dampak buruk
bagi lingkungan sekitar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia memper-
tanggungjawabkannya sesuai dengan mekanisme peraturan perundangan dan hukum
yang berlaku.

Sukabumi, 24 Juli 2021

Materai
10.000

RISWANDA