SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari almarhum KAMAL menyatakan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum KAMAL tempat tinggal terakhir di Kp.
Cibatu RT 007/008 Desa Talagamurni Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi, telah meninggal dunia
pada tanggal 1 Maret 2018 di Rumah dan semasa hidupnya almarhum KAMAL menikah dengan istrinya
AISAH dan telah dikaruniai 5 (lima) orang anak yang masih hidup, yaitu:

1. KOMARIAH : Sukabumi, 02-06-1990

2. NENG SARIPAH : Sukabumi, 12-07-1994
3. SITI NABILAH : Sukabumi, 22-05-2000
4. SINTA : Sukabumi, 11-03-2004
5. SANTI : Sukabumi, 11-03-2004

Demikian istri dan 5 (lima) orang anak adalah ahli waris almarhum KAMAL dan apabila dikemudian
hari ternyata ada pihak lain yang mengaku sebagai ahli waris dari almarhum KAMAL, maka kami
bersedia dituntut baik secara hukum perdata maupun hukum pidana tanpa melibatkan pihak RT/RW,
pihak kelurahan/desa dan kecamatan beserta jajarannya, dan apabila ternyata pernyataan kami ini tidak
benar maka kami anggap memberikan pernyataan palsu pada pemerintah, sesuai pasal 242 KUHP ayat
1.2 dan 3 dan oleh sebab itu kami bertanggungjawab serta bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan Waris ini dapat dipergunakan sebagai Persyaratan Jamsostek dan
Administrasi Bank

Sukabumi, 13 Maret 2018

Kami Ahli Waris
Mengetahui :
Ketua Rt. 007/008
1. AISAH :.................................
2. KOMARIAH :.................................
3. NENG SARIPAH :.................................
BADEN 4. SITI NABILAH :.................................
5. SINTA :..................................
6. SANTI :..................................
Ketua Rw. 008
Berdasarkan domisili/KTP ahli waris
Nama : ASIAH, KOMARIAH, NENG
SARIPAH, SITI NABILAH, SINTA, SANTI
dicatat dan dibukukan pada register
desa dan kecamatan
UJANG DEDI

Nomor : .......................................... Nomor : ..........................................

Tanggal : .......................................... Tanggal : ..........................................
Cicatat dalam register kec. Cibitung Cicatat dalam register Desa Talagamurni
Camat Kecamatan Cibitung Kepala Desa Talagamurni

ENDANG HASIRIN AYUB SWARNA, S.IP

Pembina
NIP.19650708.198603.1.001