SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. NIK : 3201020208600004

Nama : ENDAN
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 02 Agustus 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp Cicadas RT 004 RW 006, Desa Cicadas
Kecamatan Gunungputri Kabupaten Bogor

Adalah Pemilik Sebidang Tanah Sawah/Tanah Darat *) yang terletak di KP CICADAS RT 002 RW
006, Desa Cicadas, Kecamatan Gunung Putri, Kabupaten DT II Bogor. Tercatat dalam
Kikitir/Girik/Letter C Nomor 2249 Persil 21a Kelas III Blok 016 Seluas 3960m².

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Adat Milik Warga Masyarakat.

Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Adat Milik Warga Masyarakat.
Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Adat Milik Warga Masyarakat.
Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Adat Milik Warga Masyarakat.

Adapun keadaan tanah tersebut saya nyatakan sebagai berikut :

1. Tidak ada pihak lain yang menguasai tanah tersebut diatas.
2. Tidak dalam sita jaminan oleh Bank, tidak sedang digadaikan/dijadikan jaminan di Bank
ataupun kepada pihak lain.
3. Tidak dalam sengketa baik ahli waris maupun dengan pihak lainnya.
4. Belum dimohonkan untuk dibuatkan Sertifikat.
5. Tidak ada hak lain diatas tanah tersebut.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dengan penuh rasa tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,bilamana terdapat kesalahan dalam Surat Keterangan ini
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya sesuai aturan yang berlaku.
.

Cicadas,
........................................20.....
Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan,
1. Ketua RT 002./006

Materai Rp.10.000

............................................
ENDAN
2. Ketua RW.006

Dicatat dan Register

Tanggal : ...............................................
............................................. Nomor : 500.17.2.3/ / /20......
KEPALA DESA CICADAS,

DIAN HERMAWAN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. NIK : 3201021805560004

Nama : MUHI
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 18 Mei 1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Cicadas RT 003 RW 006, Desa Cicadas
Kecamatan Gunungputri Kabupaten Bogor

Adalah Pemilik Sebidang Tanah Sawah/Tanah Darat *) yang terletak di KP CICADAS RT 002 RW
006, Desa Cicadas, Kecamatan Gunung Putri, Kabupaten DT II Bogor. Tercatat dalam
Kikitir/Girik/Letter C Nomor 2249 Persil 21a Kelas III Blok 016 Seluas 3960m².

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah Adat Milik Warga Masyarakat.

Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah Adat Milik Warga Masyarakat.
Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah Adat Milik Warga Masyarakat.
Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah Adat Milik Warga Masyarakat.

Adapun keadaan tanah tersebut saya nyatakan sebagai berikut :

6. Tidak ada pihak lain yang menguasai tanah tersebut diatas.
7. Tidak dalam sita jaminan oleh Bank, tidak sedang digadaikan/dijadikan jaminan di Bank
ataupun kepada pihak lain.
8. Tidak dalam sengketa baik ahli waris maupun dengan pihak lainnya.
9. Belum dimohonkan untuk dibuatkan Sertifikat.
10. Tidak ada hak lain diatas tanah tersebut.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dengan penuh rasa tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,bilamana terdapat kesalahan dalam Surat Keterangan ini
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya sesuai aturan yang berlaku.
.

Cicadas,
........................................20.....
Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan,
3. Ketua RT 002./006

Materai Rp.10.000

............................................
MUHI
4. Ketua RW.006

Dicatat dan Register

Tanggal : ...............................................
............................................. Nomor : 500.17.2.3/ / /20......
KEPALA DESA CICADAS,

DIAN HERMAWAN