SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya ahli waris Almarhumah KANIJAH
dengan ini menerangkan bahwa seorang perempuan yang bernama KANIJAH (ALMH)
telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 20 Januari 2018 dialamat Dusun
Bayemkalang II RT.03 / RW.04 Desa Keraswetan , Kecamatan Geneng , Kabupaten
Ngawi yang juga sebagai tempat tinggal yang terakhir.
Almarhum dari pernikahan tersebut di atas mempunyai anak / keturunan / ahli
waris sebanyak 1 (satu) orang masing-masing bernama :
1. Nama : JIONO
Tempat / Tgl. Lahir : Ngawi, 10 Maret 1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn. Bayemkalang II RT.03 / RW.04,
Desa Keraswetan, Kec. Geneng, Kab. Ngawi
Almarhum tidak mempunyai anak / keturunan / ahli waris selain nama atau
nama-nama sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris kami buat dengan
sebenarnya di atas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa adanya tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari
keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dtuntut sesuai
dengan hukum yang berlaku dari Pihak Pejabat maupun Dinas / Instansi Pemerintah
terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab
kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Dibuat di : Keraswetan
Pada Tanggal : 22 Januari 2018

Para ahli waris

Materai
1. JIONO 6000 ...................................
Saksi-saksi
1. DIDIK SETYAWAN ...................................
2. TANTRA WIYATA S. ...................................

Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :

KEPALA DESA KERASWETAN
Nomor : 470 / / 404.319.13 / 2018

WINARTO