SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...........................................................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ......................................................................................................

Selaku yang menjual sebidang tanah yang terletak di Dusun

...............................Desa/Keluruhan .............................................. Kecamatan ...........................................
Kabupaten Lombok Tengah.

Adapun batas-batasnya :

Utara : ...................................................

Timur : ...................................................

Selatan : ...................................................

Barat : ...................................................

Yang saat ini sedang dimohonkan sertipikat HM/HGB/HP)* oleh .......................................... di kantor
pertanahan Kabupaten Lombok Tengah, yang mana luas tanah didalam permohonan seluas ......................M 2
(............................................................................................. meter persegi). Setelah diukur oleh petugas
pengukuran kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Tengah Pada Tanggal .................................. Ternyata
diperoleh hasil Seluas ............. M2 (.......................................................................................... meter persegi).
Sehingga terdapat kelebihan luas sebesar .................... M (........................................................................ meter
persegi).

Atas hal tersebut dengan ini menyatakan bahwa kami tidak berkeberatan / menerima luas hasil ukur
dari petugas pengukuran Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Tengah dan tidak mempermasalahkan
kelebihan luas tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................., tgl, ......................................

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( ............................................... )