SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
No KTP : ..............................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya memberi izin pelaksanaan pembangunan / pemasangan / penempatan / penanaman gardu, tiang
besi / tiang beton, kontruksi schoor ( kawat peninggi tiang ) dan penebangan / pemangkasan tanaman
yang terlintas jaringan listrik, sesuai yang direncakan oleh PT PLN ( Persero ) UID Jawa Barat UP3
Garut – ULP Garut Kota, yang dilaksanakan di sebagian kebun / sawah / halaman atau tanah Hak
Milik / Hak Milik Adat / Hak Guna Bangunan / Hak Guna Usaha saya atas
nama : .........................................
sesuai dengan sertifikat / Akta Jual Beli Nomor : ........................................ tanggal ...............................

2. Pemberian izin tersebut kami berikan dengan sukarelawan dan cuma – cuma, tanpa imbalan dalam
bentuk apapun juga dan berlaku dalam jangka waktu tidak terbatas, selama PT PLN ( Persero ) UID
Jawa Barat UP3 Garut – ULP Garut Kota memerlukannya.

3. Saya menjamin PT PLN ( Persero ) UID Jawa Barat UP3 Garut – ULP Garut Kota terhadap
gangguan dan atau gangguan dari atau tuntutan yang datang dari pihak manapun sekama peralatan
PT PLN ( Persero ) UID Jawa Barat UP3 Garut – ULP Garut Kota tetap dapat menggunakan tanah
tersebut di atas walaupun terjadi peralihan kepemilikan hak atas tanah tersebut.

4. Sebagai pelengkap dan apabila diperlukan, saya lampirkan pula nama – nama pemilik tanah atau
yang dikuasakan atas tanah lainnya yang terkena pekerjaan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan sehat, sadar, dan
tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagai mestinya.
Kepala Kelurahan / Desa Garut,..................................................
Yang membuat pernyataan

(..................................................)
(..................................................)
Mengetahui,
Camat....................................

(..................................................)