SURAT PERNYATAAN MENYERAHKAN DAN MELEPASKAN HAK

TANAH DENGAN GANTI RUGI

Pada hari ini Rabu Tanggal Sepuluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : NAZRI JAMIL
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jati Sawit Rt.021 / 052 Kel. Bale Catur Kec. Gamping
Kabupaten Seman

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA / PIHAK YANG MENYERAHKAN

(MELEPASKAN HAK).

II. Nama : AHMAD RIVAI, SE., M.SI

Tempat : Baturaja, 28 – 07 – 1968
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bima Buana Utama No. 3 Rt. 001 / 009 Kel. Lambangsari
Kec. Tambun Kab. Bekasi

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA / PIHAK YANG MENERIMA

(PELEPASKAN HAK).
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dengan disaksikan 2 (dua) orang saksi masing-masing.
1. Nama / Jabatan : Dahluruddin, SP (Kadus 07 Desa Tanjung Baru)
2. Nama / Jabatan : Amin Rahman (Kepala Desa Tanjung Baru)

Hal – hal sebagai berikut :

PASAL 1
PIHAK PERTAMA Dengan ini menyatakan menyerahkan dan melepaskan haknya kepada
PIHAK KEDUA atas Sebidang Tanah dengan Ukuran Panjang ± M, Lebar ± M, Luas
Keseluruhan ± 680 M² yang terletak di RT. 05 Dusun 07 Desa Tanjung Baru Kecamatan
Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu, yang dasar – dasar Kepemilikan Tanahnya
adalah sebagai berikut :
1. AKTA PELEPASAN HAK NO. 593/291/I/BT/2020 Tanggal 06 Juli 2020
Dengan batas – batas tanah :
- Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Rif’an
- Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan 6 M
- Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Hotama Inaya
- Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Riana Laila
Dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima penyerahan dan pelepasan hak atas
Sebidang Sekatan Tanah tersebut sehingga dengan demikian PIHAK KEDUA dapat
mengajukan permohonan dan memperoleh suatu Hak atas Sekatan Tanah tersebut sesuai
dengan Undang – Undang Nomor 5 Tahun 1960.
PASAL 2
Sebagai imbalan atas penyerahan dan pelepasan hak atas Sekatan Tanah tersebut oleh PIHAK
PERTAMA maka PIHAK KEDUA telah sepakat untuk membayar kepada PIHAK PERTAMA
dengan harga Rp. 58.000.000,- (Lima Puluh Delapan Juta Rupiah) serta Surat Pernyataan
Menyerahkan dan Melepaskan Hak Atas Sebidang Tanah tersebut berlaku sebagai kwitansi
(Tanda Terima).
 PASAL 3
PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
1. Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melepaskan hak mengenai Sebidang
Tanah tersebut.
2. Sebidang Tanah tersebut tidak dalam sengketa dan tidak dijadikan jaminan hutang, begitu
juga tidak dalam keadaan disita/perkara di Pengadilan.
3. Tidak ada pihak yang ikut mempunyai hak apapun juga atas Sebidang Tanah tersebut.
PASAL 4
PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa
PIHAK KEDUA tidak akan mendapatkan tuntutan atau gugatan apapun atau siapapun juga
mengenai Sebidang Tanah tersebut dan PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan PIHAK
KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan dan dengan demikian semua tuntutan dan gugatan
adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
PASAL 5
Mulai hari ini semua Pajak Bumi dan Bangunan dan lain Kewajiban yang bersangkutan dengan
Bangunan Rumah dan Tanah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
PASAL 6
PIHAK PERTAMA menyerahkan semua surat – surat yang berkenan / berhubungan dengan
pemilikan / penguasaan Sebidang Tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA dan dengan
demikian Surat – Surat Sebidang Tanah tersebut tidak berlaku lagi untuk kepentingan PIHAK
PERTAMA.
Demikian Surat Pernyataan Menyerahkan dan Melepaskan Hak Katas Tanah ini, dibuat dengan
sebenarnya, ditandatangani oleh kedua belah pihak dan saksi – saksi.
Baturaja, …………………………..2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
YANG MENERIMA PELEPASAN HAK YANG MELEPASKAN/MENYERAHKAN HAK

AHMAD RIVAI, SE., M.SI NAZRIL JAMIL

SAKSI – SAKSI :
1. Dahluruddib. SP 1. …………………….
2. Amin Rahman 2. ……………………..
NOMOR : 593 / /I/BT/2021
Surat pernyataan dan melepaskan hak atas Sebidang Sekatan Tanah dengan ganti rugi ini,
dilakukan atas dasar suka sama suka tidak ada paksaan dari pihak lain, maka masing - masing
pihak dan saksi – saksi membubuhi tanda tangannya.

Baturaja, 2021
CAMAT BATURAJA TIMUR
OGAN AMRIN.,S.STP.,M.Si
NIP 198209112001121002