SURAT PERJANJIAN PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pasangan suami istri, dengan hal ini disebut sebagai PIHAK I
(PERTAMA)
1. Nama Suami :
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 08 Januari 1990
Agama : Islam
Alamat : Kp. Jati RT 002/003 Desa Parung, Kec. Parung, Kab. Bogor

2. Nama Istri :
Tempat, tanggal lahir :-
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cibogo Tegal RT. 004/004 Desa Cibentang, Kec. Ciseeng, Kab. Bogor

Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)

1. Nama Suami :
Tempat, tanggal lahir :
Agama : Islam
Alamat :

2. Nama Istri :
Tempat, tanggal lahir :
Agama : Islam
Alamat :

Bahwa dengan ini, PARA PIHAK telah sepakat untuk melakukan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa akan menyerahkan hak asuh atas anak laki-laki PIHAK
PERTAMA yang lahir pada tanggal 19 Mei 2015 kepada PIHAK KEDUA, untuk dirawat dan dibesarkan
dengan sebaik-baiknya.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan akan melepaskan hak dan tanggung jawab selaku orang tua
ataupun keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang mana setelah ini dan seterusnya dapat di asuh dan
diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 3
PIHAK KEDUA akan merawat, membesarkan dan mendidik dengan sebaik-baiknya selayaknya anak
kandung PIHAK KEDUA.

Pasal 4
PIHAK PERTAMA telah sepakat atas ketentuan Pasal 1 tersebut diatas dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun saat ditanda
tanganinya perjanjian ini.
 Pasal 5
Adapun alasan PIHAK PERTAMA menyerahkan hak asuh anak kepada PIHAK KEDUA adalah merupakan
kesadaran PIHAK PERTAMA dalam hal keterbatasan kemampuan tidak dapat membesarkan anak
tersebut, maka dari itu PIHAK PERTAMA dengan penuh keikhlasan menyerahkan hak asuh kepada PIHAK
KEDUA dengan memenuhi ketentuan Pasal 3 tersebut diatas.

Pasal 6
Bahwa PIHAK PERTAMA tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun dikemudian hari kepada
PHAK KEDUA.

Pasal 7
Setelah ditanda tanganinya surat perjanjian ini, maka hak asuh dengan sendirinya telah beralih dari
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA. Dan PIHAK KEDUA tidak dapat meminta dan mengambil kembali
hak asuh atas anak.

Pasal 8
Bahwa dalam hal jika terjadi adanya kelalaian atau pelanggaran yang dilakukan oleh salah satu pihak,
maka salah satu pihak berhak melakukan suatu tindakan hukum. Sesuai dengan domisili para pihak.

Jakarta, 30 Juni 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

……………………… (Suami) …………………………. (Suami)

………………………… (Istri) ……………………………. (Istri)

Saksi-Saksi :

( ) ( )

( ) ( )