Perihal : Permohonan Penetapan Biak, …………………………

Penambahan Marga

Kepada Yth : CONTOH PERMOHONAN INI

Ketua Pengadilan Negeri Biak BOLEH DIFOTO DENGAN
di- HP / DIPINJAM UTK
Biak DIFOTOKOPI ASAL
MENINGGALKAN KTP SBG
Dengah hormat, JAMINAN DI MEJA PTSP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………..
Umur : …………………………
Jenis Kelamin : ………………………….
Agama : ………………………….
Pekerjaan : …………………………
Alamat : Jl…..Rt…/Rw…., Kel. …., Distrik…..Kab. Biak Numfor

Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Biak, guna mendapatkan penetapan
Hukum tentang Penambahan Marga pada Nama Anak kami dengan alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dengan isteri bernama ………….. telah menikah secara sah di Kantor Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Biak Numfor pada tanggal …….. sebagaimana tercatat
dalam kutipan Akta Perkawinan, Nomor : ………….. tanggal ………..;
2. Bahwa dari pernikahan antara Pemohon dan isteri telah lahir seorang anak yang bernama ……….
sesuai Akta Kelahiran No. ……………….tertanggal ………. yang dikeluarkan oleh …………
3. Bahwa pada saat ini pemohon berkeinginan untuk menambah marga nama anak tersebut didalam Akte
Kelahiran sehingga menjadi ………………..
4. Bahwa permohonan Pemohon untuk menambahkan marga pada nama anak kandung Pemohon
tersebut adalah guna memenuhi dan menjamin hak dan pemenuhan masa depannya di kemudian hari
baik untuk urusan-urusan administrasi Negara, sebagai penerus dan pembawa nama marga atau fam
keluarga Pemohon, dan guna mengikatnya dalam kekerabatan keluarga Pemohon sebagai bagian dari
suku Papua dan juga sebagai jaminan baginya untuk memperoleh hak sebagai warga Negara
berkebangsaan Indonesia yang berkedudukan sebagai penduduk di Kabupaten Biak Numfor, Provinsi
Papua;
5. Bahwa Pemohon dan istri telah sepakat untuk menambah marga pada anak;
6. Bahwa guna mendapat kepastian Hukum atas Penambahan Marga atas nama anak tersebut
sebagaimana permohonan dari Pemohon, diperlukan suatu penetapan berkekuatan hukum dari Kantor
Pengadilan.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Biak
kiranya berkenan memeriksa permohonan Pemohon beserta berkas bukti-bukti permohonan Pemohon
pada persidangan yang akan ditetapkan.
Dan selanjutnya setelah mendengar keterangan pemohon serta memeriksa bukti-bukti permohonan yang
Pemohon ajukan, selanjutnya mohon kiranya Ketua Pengadilan berkenan memberikan penetapan
Pengadilan yang amar putusannya berbunyi demikian :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut :

2. Menyatakan sah menambahkan nama Marga ………. pada nama anak laki-laki tersebut dari
Pemohon dari nama sebelumnya : ……………… menjadi penulisan dan sebutan yang baru yiatu :
………………………….
3. Selanjutnya membebankan biaya perkara kepada Pemohon.

Demikian permohonan yang disampaikan Pemohon, kiranya atas terkabulnya permohonan dihaturkan
terima kasih.
Hormat Pemohon,

……………………………..
 PERSYARATAN PERMOHONAN TAMBAH MARGA

1. Pemohon membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Ketua

Pengadilan Negeri Biak bermaterai 10.000 difotokopi rangkap 3)
2. Surat Permohonan dikopi dalam kaset CD file berbentuk Microsoft word)
3. Surat Kesepakatan Kedua Orang Tua bermaterai
4. Fotokopi KTP Pemohon 1 lembar)
5. Fotokopi Akte Kelahiran 1 lembar)
6. Fotokopi Kartu Keluarga 1 lembar)
7. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan bila alamat tinggal
Pemohon sekarang berbeda dengan KTP 1 lembar)

Catatan : Untuk nomor 4 s/d 7 dileges di kantor pos bermaterai 10.000