Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SILSILAH

Yang bertanda-tangan dibawah ini :


Nama : Wedyasih
Umur : 76
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jalan Raya Kaliangsana No.81 Kec.Kalijati Kab.Subang

Menyatakan bahwa Silsilah Keluarga Kami sebagai berikut

AYAH IBU

MOCHAMAD SYAMSURI (Alm) WEDYASIH

ANAK KE 1 ANAK KE 2 ANAK KE 3

SRI IKE FLAURINCE GATOT HERU BUANA ANNE WIDAURI

Demikian surat pernyataan Silsilah Keluarga ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan, tekanan maupun ancaman dari pihak manapun, untuk melengkapi permohonan
Apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut dimuka pengadilan setempat
sesuai sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan pihak-pihak lain.

Bekasi, 06 Februari 2023


Yang menyatakan

Wedyasih
Saksi – saksi

Nama : M.a Hendo Sulthoni Nama : Tejo


Umur : Umur :
Alamat : BDP Jl.Matoa CK.20 Jatisari Jatiasih Alamat : BDP Jl.Durian CK.11 Jatisari
Kota Bekasi Jatiasih Kota Bekasi

Mengetahui,
Plt. Lurah Jatisari Ketua RW 16

Yayan Sopiandi Harry Novriansyah

Anda mungkin juga menyukai