AYAH IBU
Demikian surat pernyataan Silsilah Keluarga ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan, tekanan maupun ancaman dari pihak manapun, untuk melengkapi permohonan
Apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut dimuka pengadilan setempat
sesuai sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan pihak-pihak lain.
Wedyasih
Saksi – saksi
Mengetahui,
Plt. Lurah Jatisari Ketua RW 16