PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BUAY PEMUKA BANGSA RAJA

KANTOR DESA SURYA MENANG
Alamat: Jl Raya Komering Desa Surya Menang Kec. BP Bangsa Raja Kode Pos (32364)

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ /20.2005/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Surya Menang Kecamatan Buay
Pemuka Bangsa Raja Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, dengan ini menerangkan bahwa
:

I. AYAH Nama : MUHTADI

Tempat/Tgl Lahir : OKU Timur, 11 Juni 1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt.01/Rw.01 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

II. IBU Nama : SOPIYATUN

Tempat/Tgl Lahir : OKU Timur, 18 Desember 1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt.01/Rw.01 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

III. ANAK Nama : NUR MUHAMAD

Tempat/Tgl Lahir : OKU Timur, 29 Juni 2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Rt.01/Rw.01 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

Menurut penyelidikan dan data yang ada pada kami bahwa orang tersebut diatas :
1. Tidak pernah terdaftar atau melibatkan diri dengan Gerakan G.30 S/PKI dan tidak
terdaftar dalam daftar Organisasi Terlarang di Desa Surya Menang.
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada tersebut Poin III (Tiga) untuk sebagai
persyaratan : “Mendaftar untuk menjadi anggota TNI AD”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surya Menang, 22 Agustus 2022

Kepala Desa Surya Menang

SAHRUDIN
Mengetahui
Camat BP. Bangsa Raja Kapolsek Buay Madang Danramil Buay Madang

BUN YAMIN, SE
NIP. 197008201992031002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN BUAY PEMUKA BANGSA RAJA
KANTOR DESA SURYA MENANG
Alamat: Jl Raya Komering Desa Surya Menang Kec. BP Bangsa Raja Kode Pos (32364)

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ /20.2005/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Surya Menang Kecamatan Buay
Pemuka Bangsa Raja Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, dengan ini menerangkan bahwa
:

I. AYAH Nama : BADERUN

Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 28 Februari 1940
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt.04/Rw.02 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

II. IBU Nama : SARIYAH

Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 04 November 1949
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Menurus Rumah Tangga
Alamat : Rt.04/Rw.02 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

III. ANAK Nama : SOPIYATUN

Tempat/Tgl Lahir : OKU Timur, 18 Desember 1979
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt.01/Rw.01 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

Menurut penyelidikan dan data yang ada pada kami bahwa orang tersebut diatas :
1. Tidak pernah terdaftar atau melibatkan diri dengan Gerakan G.30 S/PKI dan tidak
terdaftar dalam daftar Organisasi Terlarang di Desa Surya Menang.
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada tersebut Poin III (Tiga) untuk sebagai
persyaratan : “Mendaftar untuk menjadi anggota TNI AD”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surya Menang, 22 Agustus 2022

Kepala Desa Surya Menang

SAHRUDIN
Mengetahui
Camat BP. Bangsa Raja Kapolsek Buay Madang Danramil Buay Madang

BUN YAMIN, SE
NIP. 197008201992031002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN BUAY PEMUKA BANGSA RAJA
KANTOR DESA SURYA MENANG
Alamat: Jl Raya Komering Desa Surya Menang Kec. BP Bangsa Raja Kode Pos (32364)

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ /20.2005/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Surya Menang Kecamatan Buay
Pemuka Bangsa Raja Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, dengan ini menerangkan bahwa
:

I. AYAH Nama : KELIWON

Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 15 Oktober 1952
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt.04/Rw.02 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

II. IBU Nama : WAGINAH

Tempat/Tgl Lahir : Lampung Utara, 18 Oktober 1959
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt.04/Rw.02 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

III. ANAK Nama : MUHTADI

Tempat/Tgl Lahir : OKU Timur, 11 Juni 1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt.01/Rw.01 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

Menurut penyelidikan dan data yang ada pada kami bahwa orang tersebut diatas :
1. Tidak pernah terdaftar atau melibatkan diri dengan Gerakan G.30 S/PKI dan tidak
terdaftar dalam daftar Organisasi Terlarang di Desa Surya Menang.
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada tersebut Poin III (Tiga) untuk sebagai
persyaratan : “Anaknya mendaftar untuk menjadi anggota TNI AD”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surya Menang, 22 Agustus 2022

Kepala Desa Surya Menang

SAHRUDIN
Mengetahui
Camat BP. Bangsa Raja Kapolsek Buay Madang Danramil Buay Madang

BUN YAMIN, SE
NIP. 197008201992031002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN BUAY PEMUKA BANGSA RAJA
KANTOR DESA SURYA MENANG
Alamat: Jl Raya Komering Desa Surya Menang Kec. BP Bangsa Raja Kode Pos (32364)

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/ /20.2005/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Surya Menang Kecamatan Buay
Pemuka Bangsa Raja Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, dengan ini menerangkan bahwa
:

I. AYAH Nama : AKIP (Alm)

NIK :-
Tempat/Tgl Lahir :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-

II. IBU Nama : PATIMAH (Alm)

NIK :-
Tempat/Tgl Lahir :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-

III. ANAK Nama : SITI CHOIRIAH

NIK : 1608205505200001
Tempat/Tgl Lahir : OKU TIMUR, 15 Mei 1920
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt.03/Rw.02 Desa Surya Menang
Kecamatan BP. Bangsa Raja

Menurut penyelidikan dan data yang ada pada kami bahwa orang tersebut diatas :
1. Tidak pernah terdaftar atau melibatkan diri dengan Gerakan G.30 S/PKI dan tidak
terdaftar dalam daftar Organisasi Terlarang di Desa Surya Menang.
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada tersebut Poin III (Tiga) untuk sebagai
persyaratan : “Mendaftar untuk menjadi anggota TNI AD”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surya Menang, 22 Agustus 2022

Kepala Desa Surya Menang

SAHRUDIN
Mengetahui
Camat BP. Bangsa Raja Kapolsek Buay Madang Danramil Buay Madang

BUN YAMIN, SE
NIP. 197008201992031002