FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN

TRIWULAN KE 1 BULAN JANUARI

S/D
2019
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status
Pener
No Register (KIA)

Status

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)
No Nama Ibu Kehmilan

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
(KEK/RISTI)

(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g h i
1 IBU ANI N 3 BULAN Y Y TS Y
2 IBU NINA N 6 BULAN Y Y TS Y
3 IBU YUNI N 9 BULAN 3/29/2019 Y Y √ T
 j

TS
TS
TS
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air

Y
Y
Y
Bersih

Y
Y
Y
Kepemilikan Jamban
BULAN MARET

imaan Indikator

√
√
Jaminan Kesehatan

m
BAGI IBU HAMI:

6
6
5
n
Jumlah Diterima
Jumlah Seharusnya

7
6
6
o
Tingkat
Indikator
Konvergensi

p
%

86%
83%
100%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

TRIWULAN KE ... BULAN..........S/D BULAN …

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan
Ind
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Status Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i j
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 Kepemilikan Akses Air

……

k
Bersih

ikator

l
Kepemilikan Jamban
N BAGI IBU HAMIL

m
Jaminan Kesehatan

Jumlah
Diterima

n
Lengkap
Jumlah Seharusnya

o
Indikator

p
%
Tingkat Konvergensi