a

No
(KIA)

b
c
No Register Nama Ibu Kehamilan

d
Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
Status Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

f

Tanggal Melahirkan
BULAN : Januari

dan Persalinan
Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)
g

Pemeriksaan Kehamilan
h
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air

Bersih
m

Kepemilikan Jamban
Status Penerimaan Indikator

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Februari
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
No Status Hari Perkiraan

Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Konseling Gizi
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

Pemeriksaan

Kepemilikan
Kehamilan

Air Bersih
(Kelas IH)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Jamban
(Bulan)

Pil Fe
a b c d e f g h i j K l m n
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

No

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
No Status Hari Perkiraan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Regist
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir No

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn) er
(KIA)

Bersih
a b c d e f g h i j K l m n a

1 B. Ayu N 9/12/2019 1 v v v v v v 1
2 B. Deni K 10/25/2019 4 v v x x v v v 2
3 B. Risty R 4/4/2019 7 v v v x v v x 3
4
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Februari
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

No

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Nama Keha Hari Perkiraan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Regist
milan Lahir No

(Tgl/Bln/Thn)
Ibu (KEK/ (Tgl/Bln/Thn) er
(KIA)

Bersih
RISTI)

b c d e f g h i j K l m n a

B. Ayu N 2 v v v v v v 1
B. Deni K 5 x x x x v v v 2
B. Risty R 8 v v v x v v x 3
B OKA R 9 v V V V V V V 4
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Maret
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Hari

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Keha

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Nama Perkiraan
milan

(Tgl/Bln/Thn)
Ibu (KEK/ Lahir
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
RISTI)

b c d e f g h i j K l m n

B. Ayu N 9/12/2019 3 V V V V V V
B. Deni K 10/25/2019 6 X V X X X X X
B. Risty R 10/5/2019 9 V V V V V V V
B OKA R 3/1/2019 X V V V V V