FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
RUMAH ANAK ANAK TANGGA IBU HAMIL ANAK ANAK
TOTAL TANGGA IBU 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH TIDAK 0 - 23 0 - 23
RUMAH ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI HAMIL MEMPUNYAI
TANGGA 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN RESTI *** JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
** KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIK ADA ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
PEMBERIAN PEMERIKS AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
SAAN IBU
AAN NIFAS IMUNISASI
RUTIN TAHUN
PIL FE BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :
Usia Kehamilan Status Penerimaan Indikator
Status Hari Perkiraan dan Persalinan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
No No Register Kehmilan

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Kesehatan
Gizi (Kelas
Nama Ibu Lahir

Konseling

Akses Air

Jaminan
Dapat &
(KIA) (KEK/RIST

Tanggal

Jamban
(Bulan)

Rumah

Bersih
(Tgl/Bln/Thn)

Nifas
Usia
I)

IH)
Fe
)
a b c d e f g h i j K l m n
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Status Gizi BULAN :

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Anak Umur dan Status Tikar Indikator Layanan
No Register

(L/P)
No (KIA) Nama Anak Anak (Normal/Buru

Imunisas

Kepemili
Kepemili
Penguku

Penguku

Konselin
Pemberi

Pengasu
Jaminan
Kunjung

Kesehat
(Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu Umur

Jamban

(PAUD)
Rumah
i Dasar

Badan

Badan

Bersih
Orang
Tinggi
Hasil

Sehat
Akses
Berat

g Gizi

Lahir
Akta
Bagi

han
Tua

kan

kan
ran

ran
nting)

Air
an

an

an
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak

Jenis Kelamin
Usia Menurut Kategori Mendapatkan
Mengikuti Layanan Pelayanan
PAUD (Parenting BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia
Nomor 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun

(L/P)
No Rumah Nama Anak Tahun : ……………….

Tahun

Tahun
2-<3
Tangga

Anak

Anak

3-6
Usia
Usia

Janu

Sept
Febr

emb

emb

emb
Apri
Mar

stus

Nov
Juni
uari

Mei

Agu

obe

Des
Okt
Juli
ari

er

er

er
et

r
l
a b c d e f
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………
Tingkat Konvergensi
No Register (KIA) Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator Indikator

Jumlah Seharusnya
Status Kehmilan

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Nama Ibu

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
(KEK/RISTI)

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)

Akses Air

Diterima
Jaminan

Lengkap
Dapat &
Tanggal

Jamban
(Bulan)

Rumah

Jumlah
Bersih
Nifas
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BUL

KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BUL

Jenis Kelamin
Umur dan Status
No Register
Indikator Laya
Gizi
(KIA)

(L/P)
No Nama Anak

Konseling
Pemberia

Pengukur

Pengukur
Imunisasi

an Tinggi
an Berat

Gizi Bagi
(Buruk/

Badan

Badan

Orang
Umur Kurang/

Dasar

Tua
n
(Bulan)
Stunting)
a b c d e f g h i

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 Kunjunga

j
n Rumah
Kepemili
kan

k
Akses Air
Kepemili
Bersih
Indikator Layanan

l
kan
Jamban
Sehat
N …………. S/D BULAN ………….

Akta
m
Lahir
n Jaminan
Kesehata
n
Pengasuh
o

an
(PAUD)
Jumlah
UAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Diterima
Lengkap
q

Jumlah Seharusnya
Indikator

r
%
Tingkat Konvergensi
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAH
Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif
Jumlah 2
NGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

. Sd …………………………..
Jml Sasaran Total %
3 67%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYA

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

2
3

5
6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

5
6
7
8
9
 10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
N LAYANAN

Kuartal Ke ….
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd ……………………

No Sasaran

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa
 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
……………….. Sd …………………………..

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
Seharusnya
Diterima Diterima %
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS K
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHA
TERHADAP SASARAN RUMAH

Kabupaten :
Dess :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah 3
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN

Jumlah 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING
Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamil
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap ha
2 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 k
4 kehamilan
Ibu Hamil
5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekal
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
 1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin seti
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehata
2 kali dalam setahun

4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiata
secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) 5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting me
ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pen
sebulan sekali
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

No SASARAN

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Catatan : ini akan Menjadi Laporan Persyaratan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2019
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
APORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan :
Tahun :

AMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI

3 3 2
BUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)

T LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Indikator Jumlah
g sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0
um 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
0
n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0
seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
0

nggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 0

Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
i sarana akses air minum yang aman 0
i sarana jamban keluarga yang layak. 0
an kesehatan 0
dapatkan imunisasi dasar lengkap 2
rat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 1
ang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
2
Laki
ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
ali.
2
us gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
1 bulan sekali 1
an memiliki sarana akses air minum yang aman 3
an memiliki sarana jamban yang layak 3
e kelahiran 3
minan layanan kesehatan 2
ki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
1
aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
2

JUMLAH INDIKATOR

YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA

2 3
2 3
4 6
PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTIN

TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA
atan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2019
A

ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/ GIZI

TOTAL
BURUK/STUNTIN

Merah Terindikasi Stunting

Jumlah %
0 0%
0
0%
0 0%
0
0%
0
0%
0 0%
0 0%
0 0%
 2 100%
1 50%

2 100%
Jml
0%
1
50%

1 50%
3 100%
3 100%
3 100%
2 67%

1 50%

TINGKAT KONVERGENSI (%)

67%
67%
67%

USUS PENCEGAHAN STUNTING

% (PERSEN)