ANAK USIA
RUMAH RUMAH IBU HAMIL ANAK USIA 0 0 - 23
TOTAL TANGGA IBU ANAK 0 - 23 ANAK 0 - 23 ANAK 0 - 23 TANGGA TIDAK RUMAH TANGGA TIDAK - 23 TIDAK BULAN
RUMAH ANAK 0 - 23 KONDISI MEMILIKI TIDAK TIDAK
TANGGA KATEGOR HAMIL BULAN GIZI KONDISI GIZI TERINDIKAS SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMILIKI MEMILIKI
SASARAN I RENTAN RESTI *** KURANG BURUK I STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
** MINUM KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRA
N
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
NO LAYANAN APAKAH
APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH
APAKAH ADA ADA APAKAH ADA APAKAH APAKAH ADA PENGUKURAN ADA LAYANAN 0 - ADA
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAA ADA PENIMBANGAN
IBU HAMIL PEMBERIAN N NIFAS IMUNISASI BERAT BADAN PANJANG/TINGGI KONSELING < 3 TAHUN LAYANAN 3
PIL FE BADAN RUTIN (PARENTING - 6 TAHUN
)
B C
Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
No Register Status Kehmilan
No (KIA) Nama Ibu (KEK/RISTI) Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g h i j K l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Hari Perkiraan
No Register Status Kehmilan Lahir
No (KIA) Nama Ibu (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g h i j K l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Hari Perkiraan
No Register Status Kehmilan Lahir
No (KIA) Nama Ibu (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g h i j K l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/Kurang
Akta Lahir
Orang Tua
Air Bersih
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Stunting)
Badan
Badan
Dasar
Umur Hasil
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1
2
3
4
5
6
7
Cipancar, 27 Maret 2020
Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/Kurang
Akta Lahir
Orang Tua
Air Bersih
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Stunting)
Badan
Badan
Dasar
Umur Hasil
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1
2
3
4
5
6
7
Cipancar, 27 Maret 2020
Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/Kurang
Akta Lahir
Orang Tua
Air Bersih
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Stunting)
Badan
Badan
Dasar
Umur Hasil
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1
2
3
4
5
6
Cipancar, 27 Maret 2020
Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa
2 - < 3 Tahun
3 - 6 Tahun
Anak Usia
Anak Usia
September
November
Desember
Februari
Oktober
Agustus
Januari
Maret
April
Juni
Mei
Juli
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Cipancar,20 Juli 2020
Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa
No Register (KIA)
Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
Kehamilan
No Nama Ibu (KEK/RIST
Lengkap
Bersih
I)
%
a b c d e f g h i j k l m n o p
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Jumlah Diterima
No Nama Anak
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
Lengkap
(Buruk/
Badan
Badan
Dasar
Sehat
Umur (Bulan) Kurang/ %
Stunting)
a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 Nurmala P 22 Bulan Stunting √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
Jumlah
No Indikator Jumlah Diterima Seharusnya %
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 187 198 94%
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 187 198 94%
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal
5 1 bulan sekali 2 2 100%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 198 198 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 195 198 98%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 100 198 51%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 138 198 70%
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali 187 198 94%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 132 132 100%
Cipancar, 20 Oktober 2020
Mengetahui, Kader Pembangunan Manusia
Kepala Desa
1 Ibu Hamil
92 97 95%
2 Anak 0-23 Bulan
245 269 91%
Total Tingkat Konvergensi Desa
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
269 268 0 1
Jumlah
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 92
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal 92
selama 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 92
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama 92
kehamilan
Ibu Hamil
5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) 9
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 97
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 85
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 245
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih 178
minimal 2 kali dalam setahun
Laki Jml
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
secara rutin minimal sebulan sekali.
2 269
Anak 0 sd 23 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
Bulan (0 sd 2 5 2
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 245
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 223
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan 245
minimal sebulan sekali
1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 168
Anak 2 sd 6
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)